Viễn thị - bệnh viện 103

1. Đại cương

• Mắt viễn thị là mắt mà công suất của quang hệ là kém so với chiều dài trục trước sau của nhãn cầu, do đó các tia sáng song song từ vô cực khi vào mắt sẽ hội tụ phía sau võng mạc.
• Viễn thị có ảnh hưởng khác nhau lên thị giác tùy theo các yếu tố như: mức độ viễn thị, tuổi của bệnh nhân, tình trạng qui tụ và điều tiết, nhu cầu thị giác.
• Việc chẩn đoán và điều chỉnh sớm viễn thị có thể tránh cho trẻ khỏi các biến chứng như lác hoặc nhược thị. Đối với trẻ lớn trong độ tuổi đi học nếu viễn thị không được điều chỉnh có thể gây ảnh hưởng đến khả năng tiếp thu và ở mọi lứa tuổi viễn thị đều có thể gây cảm giác không thoải mái và giảm chức năng thị giác.

2. Phân loại viễn thị

Sự phân loại viễn thị có thể dựa trên cấu trúc và chức năng.

Về mặt lâm sàng viễn thị có thể được chia thành 3 loại chính:

• Viễn thị đơn thuần (sinh lý): gây ra do sự thay đổi sinh học của mắt, có thể do trục quang học của mắt hay do công suất khúc xạ của quang hệ.
• Viễn thị bệnh lý: gây ra do cấu trúc giải phẫu bất thường, có thể do quá trình phát triển bất thường, các bệnh lý về mắt, hay do chấn thương.
• Viễn thị chức năng: gây ra do liệt điều tiết

3. Nguyên nhân viễn thị

3.1. Viễn thị sinh lý

• Viễn thị được cho là gây bởi sự kết hợp giữa yếu tố di truyển và các biến đổi sinh lý khác của mắt. Yếu tố môi trường ít gây tác động lên viễn thị ít hơn so với cận thị.
• Do trục: chiều dài trục trước sau của nhãn cầu quá ngắn (nhãn cầu nhỏ) trong khi công suất của quang hệ là bình thường. Nhãn cầu thường ít khi ngắn hơn bình thường 2mm và mỗi mm tương ứng với +3.00D viễn thị. Do đó viễn thị trên +6.00D thường ít gặp.
• Do công suất của quang hệ: công suất khúc xạ của quang hệ quá thấp trong khi chiều dài trục nhãn cầu là bình thường. Trường hợp có thể gây ra bởi tình trạng giác mạc dẹt có thể đi kèm với sự giảm tính hội tụ của thủy tinh thể. Một sự gia tăng bán kính độ cong 1mm có thể gây ra +6.00D viễn thị và thường những trường hợp này thường kèm loạn thị.

3.2 Viễn thị bệnh lý

• Viễn thị bệnh lý gây ra bởi sự phát triển bất thường diễn ra trong quá trình bào thai hoặc sơ sinh, do các biến đổi ở giác mạc và thủy tinh thể, do các viêm hoặc u tăng sinh ở hắc võng mạc hoặc hốc mắt, hoặc do nguyên nhân thần kinh hoặc hóa học.
• Bệnh nhãn cầu nhỏ có thể đi kèm với đục thủy tinh thể bẩm sinh và tồn tại dịch kính nguyên phát. Bệnh này thường do di truyền và có thể gây viễn nặng tới > +20.00D.
• Các cấu tạo bất thường của bán phần trước như giác mạc dẹt, củng mạc hóa giác mạc, hội chứng tách lớp tiền phòng, u bì vùng rìa kết mạc thường đi kèm với viễn thị nặng.
• Các bệnh lý mắc phải có thể tạo ra viễn thị như: chấn thương gây biến dạng giác mạc, bỏng giác mạc do hóa chất hoặc sức nóng, chắp lẹo, tân mạch võng mạc, đái tháo đường, đục thủy tinh thể hoặc đo đeo kính tiếp xúc. Lệch thủy tinh thể có thể gây ra tình trạng viễn thị nặng.

4. Tỉ lệ viễn thị

• Việc đánh giá tỉ lệ cận thị tương đối khó khăn vì nó tùy thuộc vào nhiều yếu tố: cách phân loại của các nhà nghiên cứu. Ví dụ: đo viễn thị có liệt điều tiết hoặc không liệt điều tiết, dựa trên cầu tương đương… Viễn thị cũng có thể thay đổi theo tuổi.
• Phần lớn trẻ sinh đủ tháng có viễn thị từ +2.00D đến +3.00D. Trong khi đó các trẻ sinh thiếu tháng thường có viễn thị nhẹ +0.25D hoặc cận thị.
• Có khoảng 4-9% trẻ từ 6 đến 9 tháng tuổi viễn thị > +3.25D và chỉ có 3.6% trẻ 1 tuổi viễn thị >3.25D.
• Trên 80% trẻ dưới 5 tuổi có viễn thị nhưng tỉ lệ này giảm còn khoảng 50% ở lứa tuổi 16. Tỉ lệ viễn thị giảm đáng kể ở lứa tuổi 10 -15 và tỉ lệ cận thị bắt đầu tăng.
• Tỉ lệ cận thị xuất hiện cao ở các chủng tộc: người Mỹ bản địa, người Mỹ gốc Phi, và một số nước ở các quần đảo Thái Bình Dương.

5. Triệu chứng

• Viễn thị có thể gây: Nhìn mờ, căng thẳng thị giác (asthenopia) gồm: mệt mỏi, nhức mắt, đau đầu và có thể kèm song thị, suy giảm điều tiết, rối loạn thị giác 2 mắt, nhược thị và lác
• Các triệu chứng của viễn thị có thể là: đỏ mắt, chảy nước mắt, nheo mắt, hay nhăn mặt hoặc nhíu mày nhất là khi đọc. Các triệu chứng khác như mệt mỏi thị giác, hay chớp mắt, mờ mắt thường xuyên hay từng lúc, giảm chức năng thị giác 2 mắt và sự phối hợp mắt-tay có thể kèm với việc đọc khó hoặc ghét đọc sách.
• Các loạn viễn kép nhất là các loạn thị xiên và nghịch thường hay gây các rối loạn thị giác hơn các viễn thị đơn thuần có cùng độ.
• Đối với trẻ có viễn thị nhẹ thường không có các triệu chứng chức năng vì sức điều tiết vẫn còn đủ để bù trừ cho viễn thị này. Tuy nhiên đối với các viễn thị trung bình thì ngay cả trẻ nhỏ thì lực điều tiết sẽ không đủ để bù trừ và các triệu chứng chức năng có thể xuất hiện như căng thẳng và mệt mỏi thị giác và nhìn mờ.
• Ở tuổi lão thị do sức điều tiết đã giảm nhiều bệnh nhân sẽ có các triệu chứng chức năng nhất là ở thị giác gần. Viễn thị sẽ làm trầm trọng thêm các triệu chứng chức năng trên  ở các bệnh nhân có lác ẩn trong hoặc giảm biên độ phân kỳ.

6. Khám chẩn đoán viễn thị

6.1. Bệnh sử

Việc hỏi bệnh sử sẽ xoay quanh lý do đến khám của bệnh nhân, tiền căn bệnh lý về mắt và toàn thân, việc sử dụng thuốc, nhu cầu về thị giác.

• Phụ huynh của trẻ viễn thị thường đưa con đi khám vì các lý do: mắt trẻ bị đỏ, mắt kích thích chảy nước mắt, nhìn không rõ hoặc không thoải mái, hoặc nghi ngờ bị lác.
• Trẻ lớn thường sẽ than phiền với các triệu chứng liên quan tới thị giác, trẻ được phát hiện khi khám sàng lọc tại trường.
• Người lớn có viễn thị từ trung bình sẽ than phiền khi làm việc lâu bằng mắt dưới điều kiện ánh sáng yếu.
• Bệnh nhân ở tuổi lão thị thường sẽ than phiền rằng thị giác ngày càng tệ đi nhất là thị giác gần.

6.2. Khám khúc xạ

• Soi bóng đồng tử là phương pháp phổ biến nhất trong việc khám viễn thị.
• Qui trình khám có thể bao gồm: khám máy khúc xạ tự động, soi bóng đồng tử, khám khúc xạ chủ quan.

6.3. Soi bóng đồng tử

• Việc yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào vật tiêu ở xa kèm theo sương mù sẽ làm bệnh nhân buông thả điều tiết. Ta có thể soi bóng đồng tử sau khi liệt điều tiết của bệnh nhân giúp phát hiện viễn thị tiềm ẩn của bệnh nhân.
• Qua việc quan sát bóng đồng tử: màu sắc, độ sáng, mức độ di chuyển của bóng đồng tử, người khám sẽ có thêm thông tin về tình trạng điều tiết của bệnh nhân, sự định thị, và một số mặt khác của thị giác của bệnh nhân.
• Việc bệnh nhân nhìn định thị vào vật tiêu và soi trong hướng trục thị giác của bệnh nhân là quan trọng. Đối với trẻ em việc định thị đôi khí rất khó khăn, ta có thể dùng các phim video hoặc đồ chơi để thu hút sự chú ý của trẻ.
• Trong trường hợp bệnh nhân bị lác, ta cần che mắt kia của bệnh nhân và soi trên 1 mắt của bệnh nhân để tránh soi không đúng hướng trục thị giác và người khám có thể đánh giá mức độ định thị và sự điều tiết của bệnh nhân qua việc quan sát sự thay đổi của bóng đồng tử.

Đối với trẻ em việc khám bằng gọng thử sẽ giúp trẻ buông thả điều tiết hơn là khám với phoroptor.

6.4. Soi bóng đồng tử có liệt điều tiết

• Phương pháp này giúp ta tìm ra được toàn thể độ viễn của bệnh nhân kể cả viễn thị tiềm ẩn.
• Do tác dụng của thuốc liệt điều tiết làm đồng tử bệnh nhân giãn nên làm cho việc soi có khó khăn hơn vì quang sai chu biên.
• Việc khám khúc xạ viễn thị bằng soi bóng đồng tử có liệt điều tiết trên trường hợp bệnh nhân có lác trong là rất quan trọng.

6.5. Khúc xạ chủ quan

• Đây là phương pháp đo ra độ viễn thị để kê toa cho bệnh nhân đeo trong trường trường hợp trẻ lớn và người lớn vì phương pháp này cho phép đánh giá sự dung nạp của bệnh nhân với công thức kính điều chỉnh.
• Tuy nhiên các bệnh nhân viễn thị có lác trong hoặc có các rối loạn khác về thị giác 2 mắt thì độ điều chỉnh có thể khác độ khúc xạ xác định bởi phương pháp chủ quan.
• Khúc xạ chủ quan có thể tiến hành trên nền công thức khúc xạ với phương pháp soi bóng đồng tử và kết quả được kê cho bệnh nhân đeo cần dựa trên nhu cầu thị giác của bệnh nhân.

6.6. Khám thị giác 2 mắt, vận nhãn và điều tiết

Việc khám thị giác 2 mắt, vận nhãn và điều tiết trên bệnh nhân viễn thị rất cần thiết vì sự bất thường của một trong các chức năng này có thể làm ảnh hưởng đến chức năng thị giác. Các test sẽ là: khám cover test, cận điểm qui tụ, biên độ điều tiết và thị giác hình nổi.

6.7. Khám các bệnh l‎ý về mắt và bệnh l‎ý toàn thân

Việc khám chẩn đoán để loại trừ các bệnh lý về mắt có thể là nguyên nhân của viễn thị. Khám phản xạ đồng tử, khám thị trường ước lượng, sắc giác, khám bán phần trước và sau của nhãn cầu và các bộ phận phụ thuộc. Khám đáy mắt có nhỏ giãn với sinh hiển vi, đèn soi đáy mắt hình đảo giúp ta đánh giá tình trạng của các môi trường trong suốt và bán phần sau của nhãn cầu.

7. Điều trị

7.1. Điều chỉnh quang học

• Khi điều chỉnh quang học đối với viễn thị trung bình và nặng ta cần cân nhắc đến tình trạng điều tiết của bệnh nhân vì đa số các bệnh nhân không thể dung nạp được công thức kính xác định bằng phương pháp khúc chủ quan cũng như khúc xạ có liệt điều tiết.
• Tuy nhiên phần lớn các trẻ có lác trong do điều tiết thường chỉ cần một thời gian ngắn để thích nghi với công thức điều chỉnh viễn thị toàn bộ.
• Việc điều chỉnh toàn bộ hay một phần của viễn thị tiềm ẩn cũng khá khó khăn tuy nhiên nếu cần ta có thể cho bệnh nhân đeo kính sử dụng cho thị giác gần hoặc kết hợp đeo kính với sử dụng thuốc thuốc liệt điều tiết.
• Thường thì bệnh nhân sẽ chấp nhận dễ dàng độ viễn thị tuyệt đối do tác dụng cải thiện thị giác tức thì của việc điều chỉnh quang học. Kính điều chỉnh có thể là kính đơn tiêu hoặc đa tiêu.
• Với các loại kính hiện đại như kính có chỉ số khúc xạ cao hoặc kính phi cầu có thể làm kính mỏng hơn, thẩm mỹ hơn và làm bệnh nhân dễ chấp nhận đeo kính hơn.
• Kính tiếp xúc có thể là giải pháp thay thế cho gọng vì đôi khi bệnh nhân không thích nghi hoặc từ chối đeo kính gọng.

7.2. Huấn luyện thị giác

Huấn luyện thị giác là một điều trị hữu hiệu cho các rối loạn về điều tiết hoặc những rối loạn về thị giác 2 mắt gây ra do viễn thị. Việc kết hợp giữa điều chỉnh quang học và huấn luyện thị giác làm cải thiện đáng kể tình trạng thị giác 2 mắt của bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân bị lác trong do viễn thị.

7.3. Thay đổi thói quen và môi trường làm việc và sinh hoạt của bệnh nhân

• Đây là một số việc kết hợp với diều chỉnh quang học nhằm giảm bớt các nỗ lực thị giác của bệnh nhân.
• Cải thiện điều kiện chiếu sáng, giảm sự chói lóe ở sách vở, sử dụng sách vở có chất lượng in ấn tốt, nghỉ ngơi mắt từng lúc, vệ sinh thị giác (tham khảo bài cận thị) và cải thiện môi trường làm việc nhất là các công việc với máy tính.

7.4. Giáo dục bệnh nhân

• Bệnh nhân, gia đình bệnh của trẻ nhỏ cần được giáo dục về triệu chứng, các biến chứng của viễn thị, phương thức chẩn đoán và điều chỉnh.
• Bệnh nhân và người nhà cần được giáo dục về viễn thị và đặc biệt là các trường hợp có nhược thị, lác, hoặc có các vấn đề liên quan đến việc học và tiếp thu của trẻ và tầm quan trọng của việc mang kính điều chỉnh và các điều trị của từng tình trạng này.

Nguồn: Bệnh viện 103