Tín chỉ cắt lớp vi tính - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

21:27 +07 Thứ hai, 21/06/2021

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) còn được gọi là chụp cắt lớp điện toán, chụp cắt lớp đo tỷ trọng ( Computed Tomography Scanner – CT Scanner).

Chụp cắt lớp vi tính dựa trên nguyên lý cơ bản của X quang quy ước, tức là sự hấp thu tia X khác nhau của các tổ chức trong cơ thể tùy theo tỷ trọng của chính nó và trên các đo lường tính toán sự khác nhau về tỷ trọng nhờ máy tính điện tử. Sự tái hiện hình ảnh lên màn hình hoặc trên phim, khi Gantry quét vòng tròn cho những hình ảnh cắt lớp ngang qua cơ thể.

Máy chụp CLVT gồm có 3 bộ phận chính:

Cụm phát (bóng phát tia X) và thu tín hiệu X (detector): gọi là Gantry.
Cụm đo lường, tính toán, xử lý, lưu trữ dữ liệu số hóa: Máy vi tính.
Cụm tạo ảnh (tái cấu trúc hình ảnh): Màn hình, máy in Laser, các ổ đĩa từ, đĩa quang.

Hiện nay, đã có nhiều thế hệ máy ra đời nhằm cải tiến chất lượng và hiệu quả chẩn đoán. Từ năm 2000 trở lại đây, một thế hệ máy chụp CLVT mới đã ra đời là máy chụp CLVT đa lát cắt (multislice) hay còn gọi là đa dãy đầu dò (multidetector – MDCT) có từ 2, 4, 6… và hiện nay là 320 dãy đầu dò cải thiện đáng kể chất lượng ảnh chụp, hạn chế liều xạ cho BN.

Chụp CLVT cho thấy rõ những thay đổi về hình thái và cấu trúc của các tạng và có thể chụp toàn bộ các cơ quan của cơ thể.

Các đường cắt cơ bản được sử dụng trong chụp CLVT sọ não. Những tổn thương ở sọ não do chấn thương gây nên trên phim chụp CLVT.

1. Các đường cắt cơ bản được sử dụng trong chụp CLVT sọ não:

Vùng nền sọ, xương đá:

Các lớp cắt song song với đường OML
Độ dày = khoảng cách lớp cắt 3 – 5mm

Vùng lều tiểu não:

Ngoài cách cắt giống như vùng nền sọ, có thể cắt các lớp song song với xương đá nhằm tránh nhiễu ảnh của xương đá
Độ dày = khoảng cách lớp cắt 3 – 5mm

Vùng hố mắt:

Các lớp cắt song song với dây thần kinh thị giác, mặt phẳng cắt đi qua góc ngoài hố mắt và mỏm yên trước.
Độ dày = khoảng cách lớp cắt = 2 mm

Vùng hàm mặt:

Cắt theo mặt phẳng axial và coronal (vuông góc với hố sọ trước)
Độ dày = khoảng cách lớp cắt = 5 mm
Hướng axial: cắt từ bờ trên xoang trán đến hết cung răng hàm dưới.
Hướng coronal cắt từ xoang trán đến bờ sau xương hàm dưới.

2. Hình ảnh điển hình của nhồi máu động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau trên phim chụp CLVT.

Hình ảnh chung của nhồi máu não:

Giai đoạn tối cấp < 24h:

Có thể thấy hình tăng tỷ trọng do huyết khối trong các nhánh lớn ở gốc các động mạch não.
Nếu nhồi máu diện rộng có thể thấy phù não bên tổn thương.

Giai đoạn cấp: 1-7 ngày

Các triệu chứng NMN bắt đầu xuất hiện trên CT sau 24 giờ và thay đổi dần theo thời gian.
Hình ảnh điển hình trên CT là một vùng giảm tỷ trọng cả chất xám và chất trắng theo sơ đồ cấp máu của một nhánh động mạch nuôi.
Vùng giảm tỷ trọng có hình thang hoặc tam giác đáy lớn ra ngoài, hình chữ nhật, dấu phẩy (đối với nhồi máu não các nhánh nông)
Vùng giảm tỷ trọng có hình ổ nhỏ trong các nhân xám dưới vỏ hoặc bao trong, bao ngoài đối với nhồi máu não các nhánh sâu.
Ranh giới vùng giảm tỷ trọng chưa rõ.
Phù não mạnh gây hiệu ứng khối.

Giai đoạn bán cấp: 1- 3 tuần:

Ranh giới vùng nhồi máu não rõ dần.
Có thể xuất hiện tăng tỷ trọng do chảy máu não trên nền nhồi máu não.
Ngấm thuốc mạnh vùng nhồi máu não do phá hủy hàng rào máu não.
Hiệu ứng khối giảm dần.

Giai đoạn mạn tính: > 3 tuần.

Vùng giảm tỷ trọng gần mức dịch não tủy.
Ranh giới rõ.
Hết hiệu ứng khối mà thay vào là giãn não thất hoặc rộng khoang dưới nhện lân cận do mất nhu mô não.

Hình ảnh nhồi máu động mạch não giữa

Nhánh nông:

Sớm: dấu hiệu phù não ở chất xám trước ở chất trắng. Mất ranh giới (giảm sự phân biệt) giữa chất xám và chất trắng.
Xóa ruy – băng thùy đảo (ribbon sign).
Mờ rãnh cuộn não vùng nhồi máu, mờ khe Sylvius.
Vùng giảm tỷ trọng hình thang hoặc tam giác, có đỉnh hướng vào trong, nằm ở vùng thái dương đỉnh.

Nhánh sâu:

Là những ổ tròn, giảm tỷ trọng, nằm ở vùng nhân xám trung ương phía trước bao trong hoặc ở vùng quanh hai não thất bên
Xóa nhân bèo là một dấu hiệu sớm, giảm tỷ trọng và mất ranh giới nhân bèo.

Hình ảnh nhồi máu động mạch não trước:

Nhánh nông: Vùng giảm tỷ trọng hình chữ nhật nằm sát đường giữa ở phía dưới thùy trán và một phần vùng đỉnh. Giữa thùy trán thì có hình tam giác hoặc hình thang.
Với các nhánh sâu sẽ có hình dấu phảy.ở vùng đầu nhân đuôi và gối thể trai.

Hình ảnh nhồi máu động mạch não sau:

Nhánh nông: Vùng giảm tỷ trọng hình tam giác hoăc hình thang đáy ở ngoài ở vùng chẩm.
Nhánh sâu: ổ giảm tỷ trọng vùng đồi thị.

1. Nguyên nhân gây xuất huyết não:

Cao huyết áp do xơ vữa động mạch
Các dị dạng mạch máu não (AVM, phình đm).
Chảy máu trong u não
Chảy máu thứ phát sau nhồi máu não
Một số nguyên nhân khác: bệnh mạch máu nhiễm bột, dùng thuốc chống đông, viêm mạch mạc, sử dụng thuốc phiện.
Chấn thương sọ não (không đề cập trong bài này)

Thường xảy ra một số vùng của các nhân xám trung ương như bao trong, đồi thị hoặc ở thân não, tiểu não. Nơi được nuôi dưỡng bởi những nhánh động mạch nhỏ, thẳng, tách trực tiếp từ nguồn động mạch nuôi não (cảnh trong, nền, não giữa)

Hiếm khi xảy ra ở chất xám vỏ não.

-Hình thể :

Ổ xuất huyết thường tròn hoặc bầu dục.
Ranh giới khá rõ.

-Hiệu ứng khối:

Các ổ xuất huyết não kích thước lớn đều gây nên hiệu ứng khối choán chỗ (chèn đẩy não thất, đường giữa, thoát vị não …)

-Tỷ trọng ổ xuất huyết:

Thường cao ở giai đoạn đầu (khoảng 60 – 90 HU),
Mật độ thuần nhất.
Xung quanh ổ xuất huyết thường có quầng giảm tỷ trọng do phù nề.
Các ổ xuất huyết não lâu ngày được hấp thu dần, tạo nên ổ tăng tỷ trọng không thuần nhất hoặc hoá giáng tạo nên những ổ dịch có tỷ trọng ngang dịch não tuỷ.

Xuất huyết não do dị dạng mạch não:

Vị trí:

Ổ xuất huyết nằm ở vỏ não: chất xám hoặc ranh giới giữa chất xám và chất trắng.
Có thể ở vùng thân não.

Hình thái, tỷ trọng giống như XHN do cao huyết áp.

Xuất huyết dưới nhện:

Nguyên nhân: chấn thương, vỡ phình động mạch não.

Hình ảnh CT:

Hình tăng tỷ trọng tập trung ở các bể não và dọc theo các rãnh cuộn não.
Ưu thế ở vùng chẩm do tư thế bệnh nhân nằm ngửa.
Có thể phối hợp với chảy máu não thất hoặc chảy máu não.

Biến chứng:

Não úng thủy do cục máu đông bít tắc các lỗ não thất hoặc viêm màng nhện. Hình ảnh giãn hệ thống não thất
Co thắt mạch não vài ngày sau chảy máu gây nhồi máu não thứ phát, phù não
Lắng đọng sắt ở màng não.

Phân độ theo Fisher:

Độ 1. Không có xuất huyết
Độ 2. XHDN dày < 1mm
Độ 3. XHDN dày > 1mm
Độ 4. XHDN kèm xh não thất hoặc xh não.

Áp xe não là những ổ nhiễm khuẩn khu trú trong nhu mô não do nhiều tác nhân gây nên. Thường gặp do vi khuẩn, nấm hay ký sinh trùng.

Dấu hiệu trên CLVT:

Giai đoạn trước hóa mủ:

Sớm (3-5 ngày): Vùng giảm tỷ trọng ranh giới không rõ, ở dưới vỏ, có hiệu ứng khối nhẹ. Cũng có thể bình thường. Ngấm thuốc nhẹ, thành mảng.
Phân biệt với nhồi máu não.
Muộn (5 ngày – 2 tuần): vùng trung tâm giảm tỷ trọng, phù não ở xung quanh. Hiệu ứng khối tăng. Ngấm thuốc thành viền không đều.

Giai đoạn hóa mủ, tạo vỏ:

Sớm (2 tuần): khối giảm tỷ trọng không đồng nhất, có vỏ mỏng, tăng tỷ trọng, nổi bật sau tiêm thuốc. Phần vỏ ở sâu mỏng hơn phần vỏ ở nông sát vỏ não. Phù não và hiệu ứng khối mạnh.
Muộn (2 tuần – 1 tháng): khối giảm tỷ trọng không đồng nhất, có tạo hang, có vỏ dày, ngấm thuốc mạnh ở vỏ. Có thể một vài ổ giống hệt ở vài vị trí khác.

Phân biệt với di căn

Giai đoạn muộn sau điều trị tiến triển tốt:

Phù não và hiệu ứng khối giảm.
Ổ áp xe đồng nhất, tỷ trọng giảm.
Vỏ ít ngấm thuốc. lòng tổn thương không nhẵn do bị co rút.
Phân biệt với astrocytoma bậc thấp.

Những dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của u não trên phim chụp CLVT.

1. Kỹ thuật chụp CLVT trong ung thư phổi:

Chuẩn bị: không cần chuẩn bị gì đặc biệt. Bệnh nhân cần nín thở tốt trong khi chụp.

Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, hai cánh tay đưa lên phía trên đầu để tránh nhiễu ảnh do xương cánh tay.

Trường khảo sát:

Cắt toàn bộ lồng ngực: trên từ đỉnh phổi ( ngang C6, C7); dưới đến hết khoang màng phổi ( ngang L1, L2)
FOV: khoảng 300 – 350, lấy hết được chỗ lớn nhất của lồng ngực.

2. Hình ảnh của ung thư phổi nguyên phát.

Dấu hiệu trực tiếp

Vị trí:

Có thể ở khắp nơi trong phổi, thường: thùy trên > thùy dưới và phổi phải > phổi trái.
Ung thư biểu mô tuyến thường ở ngoại vi.
Ung thư biểu mô vảy thường ở trung tâm.

Dấu hiệu gián tiếp:

Xẹp phổi do u chèn ép gây viêm tắc phế quản: không có hình ảnh phế quản chứa khí. Hình tam giác mờ có đỉnh hướng về rốn phổi.
Hạch to rốn phổi và hạch trung thất.
Tràn dịch màng phổi và di căn màng phổi.
Dày màng phổi nơi tiếp cận khối u.
Di căn thành ngực, xương sườn, cột sống, gan, thượng thận.

Kỹ thuật chụp, hình ảnh ung thư tế bào gan nguyên phát trên phim chụp CLVT.

1. Kỹ thuật chụp CLVT trong HCC

Chuẩn bị:

BN nhịn đói > 6 h.
Trước khi chụp cho uống 400-500 ml dung dịch cản quang tan trong nước (telebrix 2%) để tạo hình cản quang dương tính trong ống tiêu hóa. Mục đích phân biệt hạch ổ bụng.

Kỹ thuật:

BN nằm ngửa, hai tay đưa lên đầu.
Yêu cầu BN nín thở vào cùng 1 thời điểm trong quá trình chụp.
Trường chụp từ trên vòm hoành tới hết bờ dưới gan
Độ dày lớp cắt khoảng 5mm.
Nên chụp xoắn ốc để giảm thời gian thăm khám.
Chụp ở các thì: không tiêm thuốc cản quang, thì động mạch gan (20 -30sec); thì tĩnh mạch cửa (40 – 60 sec) và thì nhu mô gan (80 – 100 sec).
Lượng thuốc khoảng 1 – 2 ml/kg. tốc độ 2 – 3ml/sec.
Xem ở cửa sổ rộng để đánh giá mô quanh gan, cửa sổ hẹp để đánh giá tính chất bắt thuốc.

1. Hình ảnh CLVT trong HCC

Là loại ung thư nguyên phát ở gan thường gặp nhất.

Có 3 thể:

Khối đơn độc, kích thước lớn, thường ở thùy gan phải.
Nhiều nốt và nhiều ổ lan tỏa cả hai gan.
Lan tỏa và phát triển trên nền xơ gan.

CLVT không cản quang:

Trong gan không xơ:

HCC đơn độc: khối lớn giảm tỷ trọng, có thể hoại tử, mỡ và vôi hóa trong khối.
Tổn thương đa ổ hiếm gặp với hoại tử trung tâm.
Khối bờ rõ, tròn hoặc thùy múi, giảm tỷ trọng

Trong gan có xơ

Khối đồng hoặc giảm tỷ trọng.
Các nốt gan tái tạo.
Cổ chướng và búi giãn tĩnh mạch

CLVT có cản quang:

Thì động mạch:

Khối ngấm thuốc không đồng nhất
Vùng hình nêm tăng tỷ trọng do tăng tưới máu động mạch
Thì tĩnh mạch cửa: giảm tỷ trọng không đồng nhất với những vùng tích tụ thuốc cản quang.
Thì muộn: u giảm tỷ trọng hơn so với mô gan xung quanh.

Dấu hiệu gián tiếp:

Hạch rốn gan.
Huyết khối tĩnh mạch cửa.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: lách to, tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch cửa, cổ trướng, búi giãn tĩnh mạch thực quản – tâm vị.

Phân biệt:

Ung thư tế bào gan dạng xơ lá Fibrolamellar HCC: sẹo trung tâm và vôi hóa trong sẹo. Thì muộn sẹo tăng ngấm thuốc.
Ung thư đường mật: giãn đường mật quanh khối u, co rút bao làm giảm thể tích. Ngấm thuốc thì muộn.
Di căn giàu mạch: hiếm khi xâm lấn tĩnh mạch cửa, ít phát triển trên nền xơ.
Tăng sản thể nốt khu trú: Khối đồng nhất với sẹo trung tâm, ngấm thuốc mạnh, ở thì không tiêm và thì muộn: đồng tỷ trọng với mô gan.
U máu gan: tròn, bờ rõ, đồng tỷ trọng, khối nhỏ thường ngấm thuốc kiểu đầy dần.

Nguồn: Bệnh viện 103