Phẫu thuật sỏi mật sót và tái phát - bệnh viện 103

1. Khái niệm

1.1. Sỏi sót:

• Là sỏi mật bị bỏ sót do không phát hiện được hoặc không thể lấy hết được trong lúc mổ.
• Dựa vào X quang đường mật hoặc siêu âm trong và sau khi mổ.
• Thời gian trong vòng 6 tháng sau mổ (tham khảo).
• Tỷ lệ sót sỏi trong mổ phiên từ 10 – 20%, trong mổ cấp cứu 28 – 33%, riêng đối với sỏi trong gan tỷ lệ sót sỏi là rất cao (gần 70%).

1.2. Sỏi tái phát:

• Là trường hợp sỏi mật mới được hình thành lại sau khi đã lấy hết sỏi.
• Thời gian trên 6 tháng sau mổ (tham khảo).
• Ở Việt Nam theo Đặng Thanh Hải và T.L.Huyên số bệnh nhân sỏi tái phát làtương đương với số sỏi sót.

2. Nguyên nhân

2.1. Sỏi sót:

• Nhiều sỏi trong gan, nhất là nằm sâu trong các ống gan.
• Sỏi trong gan có kèm theo chít hẹp ống gan.
• Quá nhiều sỏi, nhất là khi mổ cấp cứu.
• Sỏi ở túi phình đáy OMC hoặc kẹt ở bóng Vater.
• Kích thước OMC hẹp, khó kiểm tra và lấy sỏi.
• Không kiểm tra đánh giá được hệ thống đường mật trong mổ (Xquang đường mật trong mổ).

2.2. Sỏi tái phát:

• Thường do không giải quyết triệt để tình trạng ứ đọng mật và nhiễm khuẩn đường mật trong lần mổ trước.
• Do cấu tạo giải phẫu đường mật tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi (chit hẹp đường mật).
• Do chỉ khâu cũ ở đường mật.
• Yếu tố giun lên đường mật (trứng, xác giun).
• Sỏi tái phát ở OMC có thể được hình thành tại chỗ OMC hoặc từ ống gan, túi mật di chuyển xuống.

3. Dự phòng sỏi sót và sỏi tái phát

• Mổ có chuẩn bị và đánh giá tình hình sỏi trước khi mổ.
• Có các biện pháp thăm dò đường mật trong mổ: chụp Xquang đường mật trong mổ, siêu âm trong mổ và soi đường mật trong mổ…
• Sử dụng các dụng cụ và các biện pháp để lấy hết sỏi.
• Tạo sự lưu thông mật ruột, dự phòng tắc mật tái phát: phẫu thuật nối mật ruột, mở rộng cơ Oddi.
• Chế độ điều trị sau mổ:
• Thuốc lợi mật, chống co thắt đường mật.
• Kháng sinh chống viêm đường mật.
• Tẩy giun và ký sinh trùng.

4. Xử trí

4.1. Đối với sỏi sót phát hiện sau mổ:

• Có thể bơm dưới áp lực hoặc pha tiêm Heparin (3 – 5 ml) (Heparin chứa điện tích âm tác động đến điện tích dương ở bề mặt sỏi làm tan sỏi).
• Bơm rửa bằng nước muối sinh lý + Atropin + Nitritamyl (khi sỏi nhỏ và cơ Oddi còn mềm mại).

Dùng các thuốc làm tan sỏi:

• Các acid mật chenodeoxycholic và ursodeoxycholic, hỗn hợp MTBE (methyl Tertiary Butyl Ether) để điều trị sỏi cholesterol.
• Dùng Natri hexametaphotphat để làm tan sỏi sắc tố mật.
• Lấy sỏi qua đường ống dẫn lưu Kehr bằng dụng cụ theo kỹ thuật Burhene: Tiến hành sau mổ 4 tuần khi ống Kehr đã tạo thành 1 đường hầm được bao bọc xung quanh chắc chắn và dùng các dụng cụ chuyên biệt (Dormia, Forgaty) dưới màn huỳnh quang tăng sáng để lấy sỏi sót. Tỷ lệ đạt kết quả của phương pháp từ 90 – 95%.
• Dùng ống soi mềm qua đường đặt Kehr để soi OMC và tán sỏi sót ở đường mật trong gan và ngoài gan bằng điện thủy lực.
• Dùng nội soi tá tràng cắt cơ Oddi để lấy sỏi OMC.
• Lấy sỏi qua da xuyên gan có sử dụng nội soi ống mềm, nhất là với sỏi trong gan
• Tán sỏi bằng sóng xung động ngoài cơ thể (extracorporeal shock ware lithyotripsy – ESWL) nhất là sỏi túi mật, hoặc bằng điện phân thủy lực học và bằng tia laser (sỏi TM, sỏi cholesterol), có thể kết hợp với các thuốc làm tan sỏi.

Phẫu thuật lại trong sỏi sót và sỏi tái phát:

• Ở Việt Nam và một số nước đây là một biện pháp đtrị chủ yếu. Tỷ lệ mổ mật lại do sỏi và sỏi tái phát là 15 – 42.2%.
• Ngoài các trường hợp phải mổ cấp cứu hoặc cấp cứu trì hoãn do các biến chứng của sỏi mật lại thì chỉ định mổ phiên (mổ có kế hoạch) với sỏi mật lại thường phải cân nhắc kỹ dựa vào các yếu tố đặc điểm lâm sàng, sỏi mật (vị trí, kích thước, số lượng sỏi…), các tổn thương đường mật, các biến chứng đã xảy ra và đáp ứng với đtrị nội khoa.

Đây là loại phẫu thuật phức tạp nhất:

• Do những thay đổi về vị trí giải phẫu (dính, biến dạng, chít hẹp đường mật…), nhất là sau khi mổ nhiều lần.
• Do chức năng gan, thận, tuỵ suy giảm.

Để tránh phải mổ lại những lần sau và dự phòng tắc mật tái phát có thể tiến hành nối mật tiêu hóa hoặc mở rộng cơ Oddi. Trong nối mật ruột thường áp dụng nối OMC – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y và có thể để đầu ruột đặt dưới da.

Nếu sỏi to và khư trú ở 1 phân thùy hay thùy gan trái thì có thể cắt gan, nhất là khi có biến chứng chảy máu đường mật, áp xe đường mật, chít hẹp ống gan phân thùy  hoặc hạ phân thùy.

Nguồn: Bệnh viện 103