Điều trị Basedow bằng I 131

Bệnh viện 103

21:09 +07 Thứ tư, 02/06/2021

Năm 1942, lần đầu tiên trên thế giới, tại bệnh viện Massachusett – Hoa Kỳ, hai Bác sỹ Herts và Roberts đã sử dụng iốt phóng xạ (I-131) để điều trị bệnh cường giáp trạng. Điều trị bằng 131I có nhiều ưu điểm: kinh tế, tương đối đơn giản, hầu như không có tai biến và hiệu quả cao. Mục đích của điều trị là làm cho bướu giáp nhỏ lại, đưa chức năng tuyến giáp từ cường năng về bình giáp… Cho đến nay trải qua hơn 60 năm sử dụng I – 131, hàng triệu bệnh nhân mắc bệnh này trên thế giới đã được điều trị thành công bằng iốt phóng xạ.

Ở Việt Nam, năm 1978 lần đầu tiên tại khoa Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, I-131 đã được sử dụng để điều trị bệnh Basedow và cường giáp trạng. Cho đến nay hầu hết các khoa Y học hạt nhân trong cả nước đã tiến hành trị Basedow bằng I-131. Hiện nay I-131 đang có xu hướng ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh cường giáp trạng và bệnh Basedow.

131I thường được dùng dạng dung dịch hoặc dạng viên nang natri iodua. 131I là chất phóng xạ phát ra tia gamma có năng lượng 364 keV và tia beta có năng lượng cực đại 610 keV, quãng đường đi trong mô giáp khoảng 2 – 3 mm và truyền năng lượng cho các tế bào làm cho tế bào tổn thương. Do quãng đường đi ngắn nên tia beta có tác dụng điều trị với tính chất chọn lọc rất cao, không gây ảnh hưởng tới các mô lân cận. Dưới tác dụng ion hoá của tia beta các tế bào tuyến bị huỷ hoại hoặc tổn thương giảm sinh, chết dần. Các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hoá, dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô tuyến, kết quả là tuyến nhỏ lại, giảm chức năng.

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định bệnh nhân:

Các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là Basedow:

Đã được điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa ít hoặc không có kết quả.
Có biến chứng tim mạch nặng do cường giáp, không điều trị ngoại khoa được.
Các bệnh nhân chưa qua bất kỳ phương pháp điều trị nào.

Chống chỉ định:

Phụ nữ có thai.
Phụ nữ đang cho con bú: vì iode phóng xạ bài tiết qua sữa. Nếu cần thiết phải điều trị bằng 131I thì phải cai sữa cho con trước khi điều trị.
Bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp, phải điều trị nội khoa trước, khi tình trạng bệnh nhân ổn định mới điều trị bằng 131I.

Chuẩn bị bệnh nhân:

Trước khi điều trị, bệnh nhân cần được khám, xét nghiệm đầy đủ; trên cơ sở đó mới quyết định liều lượng cần dùng. Cần làm siêu âm để biết thể tích của tuyến, cần đo độ tập trung để biết tuyến giáp bắt phóng xạ nhiều hay ít, cần kiểm định TSH, fT4 để biết mức độ cường giáp nặng hay nhẹ.
Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng giáp tổng hợp thì phải ngừng các thuốc kháng giáp ít nhất 1 – 2 tuần. Nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc, chế phẩm có iode thì phải ngừng tối thiểu 1 tháng để độ tập trung iode ở tuyến tăng cao, điều trị mới đạt hiệu quả.
Với những bệnh nhân có các biến chứng tim mạch nặng, hoặc bị nhiễm độc gan, tuỷ xương do điều trị bằng thuốc kháng giáp, thể trạng quá yếu… thì cần nằm viện từ 3 – 7 ngày, hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng bệnh của mỗi bệnh nhân.
Thông báo cho bệnh nhân về lợi ích cũng như các biến chứng có thể có khi dùng 131I. Người bệnh phải làm giấy cam kết tự nguyện điều trị.
Bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh, an toàn phóng xạ khi điều trị bằng 131I.
Điều trị nâng cao thể trạng, các triệu chứng tim mạch, rối loạn tiêu hoá, thần kinh (nếu có) trước khi uống 131I.

Tính liều điều trị

Tính liều I-131 để điều trị

Liều điều trị được tính theo công thức của Rubenfeld : D = C x W/U. Trong đó:

D là tổng liều I-131 tính bằng mCi
C là số mCi I-131 cho1 gam trọng lượng tuyến giáp
W là trọng lượng tuyến giáp (g)
U là độ tập trung I-131 tại tuyến giáp (%)

Liều điều trị I-131 được tính cụ thể cho từng bệnh nhân và được đo hoạt tính phóng xạ trên máy chuẩn liều trước khi uống.

Ngoài ra các yếu tố về thể trạng, tình trạng bướu, mức độ cường giáp, các biến chứng kèm theo… cũng được cân nhắc để tăng hoặc giảm liều uống I-131.

Một số thầy thuốc dùng liều cố định, không tính đến các yếu tố: độ lớn của bướu, độ tập trung iode, bệnh nặng hay nhẹ. Họ cho rằng dù có tính toán phức tạp cũng không mang lại hiệu quả.
Một số người khác dùng liều cố định nhưng mềm dẻo hơn, nghĩa là có tăng liều nếu thấy bướu to, dấu hiệu lâm sàng nặng và giảm liều nếu bệnh nhẹ và nhất là với tuổi trẻ.

Theo dõi sau điều trị

Sau điều trị từ 3 tháng trở đi bệnh nhân được gọi lại để kiểm tra. Trong năm đầu thường được kiểm tra lại sau 3, 6 và 12 tháng. Từ năm thứ 2 trở đi sau khoảng 6 tháng hoặc đến 1 năm khám lại 1 lần.

Các tiêu chuẩn đánh giá dựa vào khám lâm sàng, cận lâm sàng (định lượng T3, T4 (FT4), TSH, công thức máu, đo độ tập trung I-131, siêu âm và xạ hình tuyến giáp…)

Quy trình điều trị

+ Quy trình điều trị bằng I-131 khá đơn giản. Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định và có chỉ định điều trị sẽ được uống I-131 dưới dạng dung dịch lỏng hoặc dưới dạng viên con nhộng. Sau đó được trở về sinh hoạt tại gia đình và có thể đi lại trên các phương tiện giao thông công cộng như xe buýt, taxi, tàu hoả…, nếu những bệnh nhân này không có các biến chứng nặng, tình trạng bệnh không ở mức quá nặng.

+ Nếu có điều trị cho BN bằng PTU, phải ngừng 1 tuần trước khi dùng I-131, PTU có thể ảnh hưởng đến quá trình hữu cơ hóa iod và còn gây tăng iod niệu, giảm hiệu quả của I-131. Với lý do đó nên đã có đề nghị tăng liều khoảng 25% cho BN dùng kháng giáp trước hoặc sau điều trị bằng I-131. Methimazole ít ảnh hưởng tới I-131 hơn. Một số nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên trên 2 nhóm dùng kháng giáp và methimazole đến 4-5 ngày trước khi dùng I-131 thấy kết quả khác nhau rõ rệt.

+ Thông thường mỗi bệnh nhân chỉ cần một lần uống thuốc (một liều I-131) là khỏi bệnh, tuy nhiên có những trường hợp phải uống 2 hoặc hoặc 3 lần do tình trạng bệnh quá nặng hoặc người thầy thuốc chủ động phân ra nhiều liều I-131 để người bệnh có thể dung nạp được thuốc hoặc nhằm tránh những biến chứng nguy hiểm khác. Do vậy sau điều trị I-131 thì việc tái khám là rất quan trọng đối với mỗi bệnh nhân.

+ BN không ăn trước và sau uống iod 2 giờ. Uống nhiều nước, ăn thức ăn chứa ít iod. Nên cho uống thuốc vào bữa ăn trưa, nếu là viên nang thì đơn giản, nếu là dung dịch nước thì nên dùng ống hút để tránh rơi rớt, tráng cốc một vài lần để uống cho thật hết. Uống vào bữa ăn để dạ dày đỡ bị chiếu xạ nhiều.

+ Dùng propanolol trong vài tháng tiếp theo, mỗi ngày khoảng 80 – 100 mg, có thể tăng cao hơn nếu cần thiết.

+ Có thể dùng thuốc kháng giáp sau 2 – 3 ngày, dùng liên tiếp trong 4 – 6 tuần tức là trong thời gian 131I chưa phát huy hết hiệu lực.

+ Có thể phối hợp thuốc lợi niệu, 1 – 2 ngày trước điều trị nhằm tăng hấp thu iode phóng xạ vào tuyến giáp.

Chú ý: với người già, cường giáp dễ đi đến những biến chứng tim mạch (suy tim, rung nhĩ, cộng thêm nguy cơ huyết khối động mạch), ngoài việc điều trị bằng iode phóng xạ nên phối hợp thuốc chống đông nếu thấy bệnh nhân có rung nhĩ. Dùng thêm thuốc lợi niệu và digoxin hoặc propanolol để đề phòng suy tim.

+ I-131 thường phát huy hiệu quả điều trị từ 6-8 tuần sau khi uống thuốc. Vì vậy nên đánh giá kết quả điều trị sau 3-4 tháng. Theo nhiều thống kê cho thấy có hơn 85% bệnh nhân hết các triệu chứng cường giáp sau 3-5 tháng nhận liều điều trị bằng I-131. Hơn 95% bệnh nhân có bướu cổ trở về bình thường hoặc nhỏ lại, và trên 80% bệnh nhân lên cân. Các triệu chứng run tay, rối loạn tiêu hoá… được cải thiện rõ rệt ở 100% các bệnh nhân sau uống I-131.

+ Một điểm đặc biệt là I-131 có thể làm nhỏ bướu giáp và làm mất các triệu chứng cường giáp để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp. Người ta gọi đây là phương pháp phẫu thuật không cần dao. Bướu cổ nhỏ lại và trở về bình thường sau uống I-131 là một ưu điểm đặc biệt của I-131, nó tạo nên tính thẩm mỹ cao, không để lại bất kỳ một vết sẹo nào trên cổ người bệnh.

Những biến chứng cần dự phòng

Bất kỳ một phương pháp điều trị nào cũng có những ưu nhược điểm của nó. Điều trị cường giáp trạng và bệnh Basedow bằng iốt phóng xạ cũng có những biến chứng của nó. Tất cả những biến chứng như viêm tuyến giáp do bức xạ, cơn cường giáp kịch phát, suy giáp… đều có thể tránh được nếu như người bệnh được chuẩn bị tốt trước khi điều trị hoặc được tính toán liều lượng I-131 chính xác. Hiện nay ở nước ta chưa gặp một trường hợp nào bị cường giáp kịch phát hay viêm tuyến giáp sau điều trị I-131.

Viêm tuyến giáp (radiation thyroiditis): xảy ra trong vòng 1 – 3 ngày sau khi điều trị. Biểu hiện: đau họng nhẹ.
Viêm tuyến nước bọt: bệnh nhân nên nhai kẹo cao su để tăng tiết nước bọt.
Bàng quang: bệnh nhân nên uống nhiều nước để tăng thải nước tiểu, tránh ứ đọng phóng xạ nhiều giờ ở bàng quang.
Triệu chứng cường giáp tăng lên: trong 2 tuần đầu nội tiết tố trong máu và thyroglobulin tăng, có thể là do phóng xạ tác động trực tiếp vào nang giáp, tuy nhiên tình trạng không nghiêm trọng, hiệu chỉnh bằng thuốc kháng giáp.
Bão giáp: là biến chứng nguy hiểm, tuy hiếm gặp. Nguyên nhân: viêm tuyến giáp nặng, các nội tiết tố thoát vào máu nhiều, ồ ạt. Dấu hiệu chính: sốt, nhịp tim nhanh. Thời điểm xảy ra: 6 ngày sau khi uống 131I, bệnh xuất hiện đột ngột. Không có mối tương quan giữa liều lượng 131I và tần suất tai biến. Dự phòng: bệnh nhân sau khi uống 131I phải nằm trên giường, tránh vận động (cần nằm ở viện). Nếu thấy có dấu hiệu cần đề phòng thì cho uống thành nhiều liều nhỏ. Dùng kháng giáp trước 2 – 8 tuần. Sau khi dùng 131I 2 – 3 ngày, cho dùng PTU để giảm tân tạo T3, T4 và giảm chuyển T4 sang T3; dùng thuốc chẹn beta để ngăn chuyển T4 sang T3.
Biến chứng hiếm gặp: liệt dây thanh quản vì có phù quanh dây thần kinh, nếu bị liệt cả dây thần kinh quặt ngược thì còn nghiêm trọng hơn.
Biến chứng muộn được nhắc đến nhiều nhất trong y văn là chứng nhược giáp. Tuy nhiên, việc xác định nhược giáp do thuốc hay do diễn biến tự nhiên của bệnh là rất khó khăn. Nhiều trường hợp bệnh Basedow tiến triển qua giai đoạn cường giáp lại chuyển sang nhược giáp do các KT kháng giáp hoạt động mạnh. Sau khi điều trị, các chỉ số về T3, T4 và TSH thay đổi, không phù hợp với lâm sàng nên khó nhận định. Căn cứ đáng tin cậy để đánh giá nhược giáp là TSH tăng cao, nhưng trong trường hợp cường giáp điều trị về bình giáp, thậm chí về lâm sàng đã có dấu hiệu nhược giáp mà TSH vẫn ở mức thấp chưa hồi phục được. Nếu TSH tăng cao và T4, T3 giảm thì dấu hiệu nhược giáp rõ; nếu chỉ có T4, T3 giảm và TSH không tăng thì phải căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng để quyết định. Biện pháp điều trị: dùng levothyroxine, khởi đầu với liều 25 mg/ngày sau tăng dần lên đến 100 – 150 mg/ngày, uống 1 lần vào buổi sáng.
Biến chứng về mắt: có trường hợp uống 131I thì mắt lồi lại nặng hơn. Mắt lồi thể co thắt thì ít bị ảnh hưởng, mắt lồi thể cơ học điều trị ít kết quả hơn và thậm chí nặng lên. Chapman cho thấy 52% trường hợp điều trị bằng 131I, triệu chứng mắt lồi giảm rõ rệt, 9% trường hợp triệu chứng xấu hơn. Trường hợp này nên dùng prednisolon 30 – 40 mg/ngày trong vài tuần.

Một vấn đề luôn làm nhiều người lo lắng, kể cả bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và thậm chí cả các cán bộ y tế là sau điều trị bệnh cường giáp trạng và bệnh Bascdow bằng I-131 có gây ra ung thư (như ung thư tuyến giáp, ung thư máu…) và các đột biến di truyền hay không?. Để giải đáp câu hỏi này, cho đến nay đã có hàng loạt các công trình nghiên cứu của nhiều nhà nghiên cứu ở hầu hết các quốc gia đã từng sử dụng I-131 để điều trị bệnh cường giáp trạng nói riêng và một số bệnh tuyến giáp khác nói chung.

Nhiều công trình nghiên cứu đã tiến hành so sánh tỷ lệ ung thư cũng như khả năng xuất hiện các đột biến di truyền ở cả 3 nhóm bệnh nhân Basedow và cường giáp trạng sau điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (điều trị nội khoa), phẫu thuật và bằng I-131. Các kết quả nghiên cứu đều cho thấy: không có bất kỳ bằng chứng nào để khẳng định với liều điều trị I-131 cho các bệnh nhân cường giáp lại có thể gây ra bệnh bạch cầu. Khi so sánh về tỉ lệ ung thư máu giữa điều trị bằng I-131 và điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân cường giáp trạng, nhiều tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về về tỉ lệ ung thư máu giữa hai phương pháp điều trị nói trên. Nói cách khác, những bệnh nhân Basedow và cường giáp được điều trị bằng I-131 và bằng phẫu thuật thì có tỉ lệ ung thư máu là tương đương nhau.

Người ta đã rút ra kết luận là với liều điều trị I-131 cho bệnh nhân cường giáp trạng sẽ không làm tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp.

Dobyns B.M, Sheline G.E, Workman J.B và một số tác giả khác đã theo dõi từ 10-20 năm sau điều trị bệnh Basedow nhận thấy tỉ lệ ung thư tuyến giáp ở nhóm điều trị thuốc kháng giáp cao gấp 5 lần so với nhóm điều trị bằng I-131 và 8 lần cao hơn ở nhóm phẫu thuật. Belfiore A. và Rivkees nhận thấy tỉ lệ ung thư giáp cao nhất ở nhóm điều trị bằng thuốc kháng giáp so với nhóm bệnh nhân được điều trị bằng I-131 và phẫu thuật.

Để đánh giá nguy cơ và các tổn thương về di truyền do sử dụng các đồng vị phóng xạ trong điều trị bệnh, người ta thường đánh giá trên những đối tượng trong lứa tuổi sinh đẻ. Việc đánh giá này ở nữ thường dễ và thuận lợi hơn là ở nam giới.

Hàng loạt các công trình nghiên cứu cho thấy là các bệnh nhân bị cường giáp trạng đã được điều trị bằng I-131 có tỉ lệ sinh con bị dị tật bẩm sinh tương đương vớinhững người không được điều trị bằng I-131 (tỷ lệ này là khoảng 4%).

Như vậy, với một tỉ lệ khuyết tật bẩm sinh thấp và tương đương như trong cộng đồng dân chúng thì chúng ta có thể nói rằng việc điều trị I-131 cho các bệnh nhân cường giáp trạng là an toàn về mặt di truyền. Cho đến nay người ta không chứng minh được tác hại của nó với các thế hệ con cái được đẻ ra từ những người cha, người mẹ bị cường giáp đã từng được điều trị bằng I-131.

Hamburger J.I.; Freitas J.E… đã nghiên cứu trên 500 đứa trẻ được sinh ra từ 370 bà mẹ (ông bố) đã được điều trị cường giáp bằng I-131 trong thời kỳ niên thiếu (lứa tuổi học đường). Kết quả cho thấy tỉ lệ dị tật bẩm sinh ở những đứa trẻ này tương đương như những đứa trẻ là con của các ông bố, bà mẹ bình thường (không dùng I-131).

Để thay cho lời kết , chúng tôi xin trích dẫn lời khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và Uỷ ban năng lượng nguyên tử quốc tế (IAEA) như sau:

“Điều trị bệnh cường giáp trạng và bệnh Basedow bằng I-131 là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, kinh tế, dễ thực hiện. Đây là phương pháp đáng được lựa chọn trong các phương pháp điều trị bệnh Basedow và cường giáp trạng hiện nay”.

Nguồn: Bệnh viện 103