Dẫn lưu màng ngoài tim - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG

Chọc dịch màng ngoài tim là đưa một kim chọc dò vào trong khoang màng ngoài tim và luồn qua kim đó một ống thông (catheter) để hút và dẫn lưu dịch nhằm mục đích nhanh chóng làm giảm áp lực trong khoang màng ngoài tim ép cấp tính lên tim làm tim không giãn ra được trong thì tâm trương (ép tim cấp) hoặc với mục đích để xác định nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim có dịch thông qua màu sắc dịch cũng như các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi khuẩn dịch màng ngoài tim.

II. CHỈ ĐỊNH

• Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim: là một chỉ định cấp cứu, tuyệt đối, không chậm trễ, ngay lập tức.
• Tràn dịch màng ngoài tim > 20 mm trong thì tâm trương trên siêu âm tim.
• 3Tràn dịch màng tim 10-20 mm trên siêu âm tim trong thì tâm trương thì chỉ chọc dịch với mục đích chẩn đoán: lấy dịch xét nghiệm, nội soi màng tim, sinh thiết màng tim. Trong các trường hợp nghi ngờ tràn dịch màng tim do lao, ung thư.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Tràn dịch màng tim do tách thành động mạch chủ.
•  CCĐ tương đối bao gồm: rối loạn đông máu chưa kiểm soát, đang điều trị chống đông, tiểu cầu giảm < 5000/mm3 , dịch ít, khu trú ở thành sau.
•  Số lượng dịch ít, đáp ứng với điều trị chống viêm.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

01 bác sĩ và 02 điều dưỡng thành thạo về thủ thuật chọc dịch màng tim.

2. Người bệnh

•  Người bệnh cần được giải thích rõ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật.
•  Gia đình người bệnh cần được giải thích đầy đủ về lợi ích của thủ thuật, những nguy cơ, biến cố, biến chứng có thể xảy ra trong khi tiến hành thủ thuật. Người thân của người bệnh cần phải ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật trên người bệnh.

3. Phương tiện

- Dụng cụ vô khuẩn: để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn:

•  1 kim chọc dò: dài 5-8 cm, đường kính 2 mm.
•  1 bơm tiêm 5 ml và kim để gây tê.
• 1 bơm tiêm 20 ml hoặc 50 ml.
•  1 khăn có lỗ và 2 kìm kẹp khăn.
•  1 ống thông màng ngoài tim có khóa. Dùng dẫn dịch trong trường hợp nhiều dịch.
•  1 kìm Kocher
• 1 cốc con và gạc củ ấu
•  1 catheter tĩnh mạch trung tâm đặt theo kỹ thuật Seldinger
•  Vài miếng gạc vuông.
•  2 đôi găng. Nếu để găng trong túi thì để riêng.

- Dụng cụ sạch và thuốc:

- Lọ cồn iod 1%, cồn 70o.

- Thuốc tê: novocain, xylocain 1-2%

 - Atropin: 2 ống; seduxen 10 mg 1 ống

- Băng dính, kéo cắt băng

- Giá đựng 3 ống nghiệm có dán nhãn (trong đó 1 ống vô khuẩn), ghi rõ họ tên, tuổi, khoa, phòng.

- Phiếu xét nghiệm, hồ sơ bệnh án.

-  Huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ bấm giây.

- Dụng cụ khác:

•  1 khay quả đậu đựng bông bẩn.
•  1 chậu đựng dung dịch sát khuẩn (nếu có)
•  Các dụng cụ cấp cứu: máy sốc điện, bóng hô hấp, oxy, mặt nạ thở oxy.
•  Máy theo dõi điện tim, huyết áp, nhịp thở, SaO2...
•  Máy siêu âm tim.

4. Hồ sơ bệnh án

Được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

•  Người bệnh trong tư thế nằm đầu cao, thở oxy và theo dõi liên tục các thông số: nhịp tim, điện tim, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch trên monitoring. Nếu người bệnh suy hô hấp thì cần hỗ trợ hô hấp bằng bóng Ambout, đảm bảo SaO2 > 90% khi tiến hành thủ thuật.
•  Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với đường kính kim đưa vào lòng mạch đủ lớn (kim luồn) và chắc chắn. Dung dịch Natri clorua 9% chảy chậm 15 giọt/phút với mục đích giữ cho kim luồn không bị tắc.
•  Nếu có máy siêu âm tim, nên kiểm tra siêu âm tại giường ngay trước khi tiến hành thủ thuật để đánh giá lại mức độ tràn dịch màng ngoài tim và xác định lại một lần nữa vị trí chọc dịch, hướng đi của kim chọc, độ sâu của kim sao cho an toàn và hiệu quả nhất đối với người bệnh.
•  Nếu người bệnh không khó thở nhiều thì tiêm bắp 1 ống seduxen 10 mg và tiêm dưới da 2 ống atropin 0,25 mg để phòng phản ứng phế vị khi làm thủ thuật.
•  Sau đó tiến hành sát trùng rộng vị trí chọc dò trên lồng ngực người bệnh, trải săng vô khuẩn, bác sĩ rửa tay, mặc áo, đi găng vô khẩn, bắt đầu thực hiện thủ thuật.
•  Gây tê tại vị trí chọc kim bằng xylocain từ nông đến sâu theo từng lớp: da, dưới da và cơ. Có hai vị trí chọc dò thường áp dụng trên lâm sàng: đường Marfan và đường Dieulafoy (hình 1, 2). Ngoài ra, còn một số đường chọc có thể áp dụng trên lâm sàng nếu dịch màng ngoài tim tập trung ở phía đó nhiều như khoang liên sườn IV, V, VI cách bờ phải xương ức 1-2 cm hoặc khoang liên sườn VI, VII ở vị trí đường nách trước bên trái nếu tràn dịch màng ngoài tim mức độ rất nhiều, chèn ép vào phổi nhưng khó lấy dịch ở các vị trí thông thường, nhất là đối với những phụ nữ có thai to, sắp đến thời kỳ chuyển dạ hay những người bệnh suy tim, có gan to nhiều, đẩy cơ hoành lên cao. Cần lưu ý là khi chọc dò ở những vị trí đặc biệt nói trên thì phải có siêu âm tim tại giường hướng dẫn đường đi của kim chọc dò. Phần tiếp theo hướng dẫn chọc và dẫn lưu màng ngoài tim với đường chọc Marfan. Các đường chọc khác vận dụng kỹ thuật tương tự như đường chọc này sau khi đã xác định chắc chắn đường vào nào là an toàn và hiệu quả nhất đối với người bệnh.

Hình 1. Đường chọc dò Marfan Hình 2. Đường chọc dò Dieulafoy

- Mô tả kỹ thuật chọc và dẫn lưu dịch màng ngoài tim với đường Marfan

•  Khu vực này không có phổi che phủ lên tim và là vùng thấp của tim nên được sử dụng nếu lượng dịch không quá nhiều (hình 1, hình 3). Điểm chọc cách mũi ức 3-4cm, dịch sang phía trái của xương ức khoảng 1 cm. Trước tiên dùng kim nhỏ thăm dò độ sâu thực tế vào khoang màng ngoài tim của người bệnh. Hướng kim chọc lên phía trên và đi ra sau, mũi kim nghiêng khoảng 20-300 so với mặt da, vừa đi người thày thuốc vừa hút nhẹ bơm tiêm và đưa kim tiêm đi về phía giữa xương đòn trái.
•  Mũi kim sẽ chạm vào khoang màng ngoài tim sau khi đã vào sâu từ 2-5 cm. Người thày thuốc sẽ cảm thấy kim đi vào dễ dàng, không có vật cản khi mũi kim đã vào khoang màng ngoài tim, đồng thời hút được dịch (màu vàng chanh hoặc đỏ máu) nhẹ nhàng vào trong bơm tiêm. Xác định hướng đi và độ sâu của kim thăm dò.
•  Dùng kim đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đi theo hướng của kim thăm dò vừa rút ra với mục đích đưa catheter vào trong khoang màng ngoài tim để hút và dẫn lưu dịch. Vừa đưa kim vừa hút như lúc trước đã làm với kim thăm dò. Gần tới độ sâu xác định, người thày thuốc cần quan sát nhanh người bệnh và điện tâm đồ. Nếu chưa hút được dịch thì nhẹ nhàng đẩy mũi kim vào sâu hơn chút nữa, vừa đẩy vừa hút bơm tiêm. Nếu người bệnh hợp tác tốt, lúc này có thể nói người bệnh nín thở vài giây trước khi đưa mũi kim vào khoang màng ngoài tim ở độ sâu đã thăm dò trước (hình 4).
•  Khi dịch hút được dễ dàng vào bơm tiêm, người thày thuốc cố định mũi kim sắt và nhẹ nhàng đẩy sâu ống nhựa bọc ngoài kim. Khi ống nhựa vào sâu 2-3 mm, người thày thuốc sẽ rút kim sắt ra và tiếp tục đẩy ống nhựa bọc kim vào sâu trong khoang màng ngoài tim. Từ lúc này, kỹ thuật được thực hiện giống như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (hình 5).
•  Khi đã rút kim sắt ra hẳn phía ngoài, người thày thuốc luồn catheter vào lòng ống nhựa và đưa sâu khoảng 15 cm vào trong khoang màng ngoài tim. Sau khi kiểm tra, rút dịch dễ dàng qua catheter thì rút nốt phần ống nhựa dẫn đường nói trên ra khỏi lồng ngực người bệnh và tiến hành cố định catheter dẫn lưu dịch màng ngoài tim.

•  Nối catheter với một dây truyền dịch và cắm dây truyền dịch này vào một chaidịch truyền đẳng trương sau khi đã xả hết dịch ra ngoài tạo thành một hệ thống dẫn lưu kín, vô trùng. Điều chỉnh khóa dây truyền dịch nói trên sao cho dịch màng ngoài tim không chảy ra quá nhiều và nhanh để tránh gây rối loạn huyết động.
•  Tăng tốc độ truyền dịch khi dịch màng ngoài tim đã dẫn lưu được trên 200 ml và các dấu hiệu ép tim đã thuyên giảm trên lâm sàng để tránh tim co bóp rỗng do lượng máu trở về tim chưa đầy đủ trong thì tâm trương.

VI. THEO DÕI

•  Lâm sàng: mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu 30 phút/1 lần trong 2 giờ đầu sau khi chọc, 3 giờ/1 lần trong 24 giờ tiếp theo.
•  Cận lâm sàng: điện tim, siêu âm tim

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Hội chứng cường phế vị: khi kim chọc dò đi qua màng ngoài tim, đột ngột huyết áp của người bệnh tụt, da tái nhợt, nhịp tim chậm cần nghĩ ngay đến hội chứng này. Xử trí bằng cách nâng chân người bệnh lên cao để máu trở về tim dễ dàng hơn, đồng thời tiêm dưới da 2 ống atropin 0,25 mg. Nếu nhịp tim vẫn chậm dưới 50 lần/phút và huyết áp vẫn thấp thì cần chỉ định truyền tĩnh mạch adrenalin với liều nâng huyết áp và tiêm nhắc lại atropin với liều lượng nói trên. Cần chẩn đoán phân biệt với chọc kim vào thất phải khi dịch màng ngoài tim là dịch máu nhất là khi thăm dò là dịch vàng chanh nhưng khi chọc bằng kim đặt catheter thì lại là dịch máu, nhất là khi dịch máu đông trong bơm tiêm thì chắc chắn là đã chọc vào thất phải. Khi không chắc chắn thì phải làm siêu âm tim ngay.
•  Chọc vào thất phải: là một biến cố có thể nặng nếu gây thủng thành thất, cần phải xử trí nhanh và chính xác. Điện tâm đồ đột ngột biến đổi, dịch máu tràn vào và đông trong bơm tiêm, huyết động thay đổi nhiều và nhanh là những dấu hiệu chứng tỏ đã chọc vào buồng tim phải. Siêu âm tại giường với kỹ thuật cản âm cho phép nhận định rõ hơn về tình trạng nói trên (chất cản âm không xuất hiện trong khoang màng ngoài tim, thay vào đó có thể xuất hiện trong buồng tim phải). Cần chống sốc cho người bệnh, truyền máu và dịch cao phân tử, liên hệ phẫu thuật nếu tình trạng lâm sàng, tình trạng huyết động không cải thiện mà ngày càng nặng lên.
•  Chọc vào động mạch vành phải: máu đỏ tươi và đông trong bơm tiêm. Thường lượng máu rút vào bơm tiêm không nhiều, sau đó tắc kim không rút được nữa và không gây rối loạn huyết động nghiêm trọng. Cần rút kim thăm dò ra và tiến hành lại từ đầu sau khi đánh giá lại toàn trạng người bệnh.
•  Rối loạn nhịp tim: thường là gây loạn nhịp trên thất như cơn tim nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm nhĩ. Các rối loạn nhịp này thường qua nhanh nếu dịch màng ngoài tim được dẫn lưu và người bệnh đỡ khó thở hơn.
•  Nhiễm trùng: ít khi nhiễm trùng tại chỗ chọc màng ngoài tim. Những trường hợp nhiễm trùng nặng thường có nguyên nhân từ phổi (áp xe phổi đi kèm gây rò ra khoang màng ngoài tim).
•  Tràn khí màng phổi: hiếm gặp. Người bệnh cảm thấy đau ngực đột ngột, nghe rì rào phế nang giảm, gõ vang trống là những dấu hiệu cần nghĩ đến tràn khí màng phổi nhất là khi đường vào là những vị trí đặc biệt nói trên. Nếu tình trạng cho phép thì vẫn nên tiếp tục tiến hành thủ thuật dẫn lưu màng ngoài tim, sau đó chụp X quang tim phổi thẳng để quyết định thái độ xử trí: chọc hút và dẫn lưu khí màng phổi nếu có chỉ định.