1

Vô cảm trên bệnh nhân tổn thương tủy sống - bệnh viện 103

1. Xem xét trước mổ

  • Phần lớn tổn thương tủy sống là chấn thương và thường dẫn đến cắt ngang một phần hoặc hoàn toàn. Phần lớn tổn thương là do bởi gãy xương và di lệch cột sống.
  • Cơ chế thường là do chèn ép hoặc gấp ở đoạn tủy ngực hoặc duỗi ở đoạn tủy cổ. Biểu lộ lâm sàng lệ thuộc vào mức cắt ngang. Tổn thương C3-5 (phân bố thần kinh hoành) khiến bệnh nhân cần phải được thông khí hỗ trợ.
  • Cắt ngang trên T1 dẫn đến liệt tứ chi, trong lúc trên L4 dẫn đến liệt hai chi dưới. Vị trí cắt ngang thường gặp nhất là C5-6 và T12-L1. Cắt ngang tủy cấp gây mất cảm giác, liệt mềm, mất phản xạ tủy dưới mức tổn thương. Các triệu chứng này đặc trưng trong giai đoạn shock tủy điển hình kéo dài 1-3 tuần.
  • Một vài tuần sau, phản xạ tủy phục hồi dần dần, cùng với co thắt cơ và dấu hiệu của hoạt động giao cảm quá mức. Chèn ép tủy ngực thấp hoặc tủy thắt lưng dẫn đến hội chứng đuôi ngựa, thường bao gồm tổn thương không hoàn toàn rễ thần kinh hơn là tủy sống.
  • Hoạt động giao cảm quá mức thường gặp với cắt ngang T5 hoặc cao hơn, nhưng không thường gặp với tổn thương dưới T10. Gián đoạn các xung ức chế ly tâm bình thường ở tủy sống dẫn đến tăng phản xạ tự động.
  • Các kích thích ngoài da hoặc nội tạng dưới mức tổn thương có thể khởi phát phản xạ tự động mãnh liệt. Việc giải phóng các hoạt chất giao cảm gây tăng huyết áp và co mạch phía dưới đoạn cắt ngang và nhịp tim chậm phản xạ được hoạt hóa bởi thụ thể áp lực và giãn mạch phía trên đoạn cắt ngang. Rối loạn nhịp tim là thường gặp.
  • Xử trí phẫu thuật cấp cứu nên được thực hiện bất kỳ khi nào có thể giải ép tủy sống do bởi di lệch thân đốt sống hoặc gãy xương. Phẫu thuật cũng được chỉ định cho mất vững tủy sống để phòng ngừa tổn thương thêm. Bệnh nhân cũng phải trải qua phẫu thuật để xử lý các biến chứng muộn hoặc các rối loạn khác.

2. Xem xét vô cảm

2.1. Cắt ngang tủy cấp

  • Chiến lược vô cảm tùy thuộc vào thời gian tổn thương. Khi chăm sóc sớm các tổn thương cấp cần phải ngăn ngừa tổn thương tiếp trong khi bệnh nhân cử động, thao tác trên đường khí đạo, và xoay chuyển tư thế bệnh nhân.
  • Liệu pháp điều trị corticosteroid liều cao (methylprednisolon 30mg/kg trong giờ đầu tiên sau đó 5,4mg/kg/giờ trong 23 giờ tiếp theo) được sử dụng trong 24 giờ đầu sau tổn thương để cải thiện hậu quả thần kinh. Nên duy trì đầu ở tư thế trung tính bằng sự trợ giúp của người phụ hoặc vẫn kéo đầu trong khi đặt ống NKQ.
  • Đặt ống NKQ bằng ống soi mềm dưới phun tê ở bệnh nhân tỉnh có lẽ là biện pháp an toàn nhất. Bệnh nhân tổn thương cắt ngang tủy cao thường suy giảm phản xạ đường khí đạo và gây giảm oxy máu bởi giảm dung tích cặn chức năng. Hạ huyết áp và nhịp tim chậm thường xuất hiện trước khởi mê. Có chỉ định theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
  • Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực động mạch phổi cũng giúp thuận lợi trong vô cảm. Truyền dịch lượng khối lượng lớn và sử dụng ketamin để gây mê có lẽ giúp ngăn ngừa giảm huyết áp tiếp, có lẽ cũng yêu cầu sử dụng thuốc vận mạch.
  • Succinylcholin có thể sử dụng an toàn trong 24 giờ đầu nhưng không nên dùng giai đoạn sau bởi vì nguy cơ tăng kali máu. Điều này có thể xảy ra trong 1 tuần đầu sau tổn thương và do giải phóng quá mức kali bởi tăng sinh thụ thể acetylcholin bên ngoài khe sinap thần kinh cơ.

2.2. Cắt ngang tủy mãn

  • Chiến lược vô cảm bệnh nhân cắt ngang tủy mãn là phức tạp bởi khả năng tăng phản xạ tự động thêm vào nguy cơ tăng kali máu.
  • Tăng phản xạ tự động nên nghi ngờ ở bệnh nhân với tổn thương trên T6 và có thể gây ra bởi thao tác phẫu thuật.
  • Gây tê vùng và gây mê sâu là hiệu quả trong việc ngăn ngừa tăng phản xạ.
  • Tuy nhiên nhiều nhà lâm sàng không ưa thích sử dụng gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng ở các bệnh nhân này bởi vì khó khăn trong việc xác định mức độ tê, hạ huyết áp quá mức và các vấn đề kỹ thuật do bởi biến dạng cột sống. Cao huyết áp nặng có thể gây ra phù phổi, thiếu máu cơ tim hoặc xuất huyết não và nên điều trị tích cực.
  • Nên sẵn có thuốc giãn động mạch trực tiếp và thuốc phong bế α-adrenergic. Mặc dù nguy cơ của tăng kali máu khởi phát bởi succinylcholin đã được thông báo giảm xuống sau tổn thương 6 tháng nhưng người ta ưa thích sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực hơn.
  • Sử dụng liều nhỏ thuốc giãn cơ không khử cực không chắc chắn ngăn ngừa tăng kali máu. Nên theo dõi cẩn thận thân nhiệt đặc biệt ở bệnh nhân với cắt ngang tủy trên T1 bởi vì giãn mạch máu mãn tính và mất phản xạ co mạch ngoài da bình thường khiến các bệnh nhân này dễ bị hạ thân nhiệt.
  • Nhiều bệnh nhân phát triển suy thận tiến triển do bởi lắng đọng dạng tinh bột và sỏi đường tiết niệu tái diễn. Ở các bệnh nhân này nên tránh dùng các thuốc bài tiết chủ yếu qua thận.

Nguồn: Bệnh viện 103

Tổng số điểm của bài viết là: 10 trong 2 đánh giá

Click để đánh giá bài viết
Blog khác của bác sĩ

Dr Duy Thành

 

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây