Vô cảm trên bệnh nhân Parkinson - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

16:40 +07 Thứ hai, 14/06/2021

Chia sẻ

1. Bệnh Parkinson

1.1. Xem xét trước mổ

Điển hình bệnh này ảnh hưởng ở những người 50-70 tuổi. Bệnh này cũng được biết như là bệnh liệt rung, bệnh tiến triển chậm đặc trưng bởi dáng người cứng, run lúc nghỉ, nét mặt không biểu lộ cảm xúc, dáng đi lập cập.
Các vấn đề cứng và run dẫn đến bất lực thể chất nhưng chức năng trí óc thường được bảo tồn trong giai đoạn đầu bệnh. Bệnh này dường như liên quan với biến mất dopamin dần dần ở liềm đen (nigrostriatum) kết hợp với tăng hoạt động nhân GABA ở hạch nền.
Gia tăng cung lượng GABA từ hạch nền ức chế nhân đồi não và thân não. Ức chế đồi não ức chế hệ vận động ở vỏ não dẫn đến mất vận động, cứng và run.
Điều trị hướng vào việc kiểm soát triệu chứng. Các thuốc hủy tiết cholin có thể được sử dụng cho thể bệnh nhẹ để kiểm soát run lúc nghỉ, các thuốc này bao gồm amantadin và selegilin.
Levodopa (tiền chất dopamin) là liệu pháp điều trị hiệu quả nhất và được sử dụng cho triệu chứng vừa và nặng (mất vận động và mất cân băng tư thế). Levodopa được sử dụng bởi vì dopamin không qua hàng rào máu não.
Tác dụng phụ của thuốc bao gồm buồn nôn, nôn, rối loạn vận động, kích thích tim, hạ huyết áp tư thế đứng có lẽ do bởi cạn kiệt catecholamin (ức chế feedback âm tính kéo dài) và giảm thể tích máu lưu hành có lẽ thứ phát do ảnh hưởng tăng bài natri niệu.
Các thuốc phối hợp levodopa với chất ức chế dopa decarboxylase (carbidopa; Sinemet) gia tăng phân phối trung tâm và cho phép sử dụng các liều nhỏ hơn. Bromocriptin (Parlodel) hoặc pergolide (Permax), cả hai đều là chất chủ vận dopamin, có lẽ cũng có thể được sử dụng mang lại lợi ích ở một số bệnh nhân.

1.2. Xem xét vô cảm

Thuốc điều trị Parkinson nên được tiếp tục trong và sau mổ, bao gồm cả sáng trước mổ bởi vì nửa đời sống levodopa ngắn. Ngừng đột ngột levodopa có thể gây nặng thêm cứng cơ và có thể ảnh hưởng đến thông khí.
Nên tránh dùng phenothiazin, butyrophenon (droperidol) và metoclopramid vì có thể gia tăng các triệu chứng như là hậu quả của hoạt động kháng dopamin. Các thuốc hủy phó giao cảm (atropin) hoặc kháng histamin (diphenhydramin) có thể được sử dụng cho trường hợp triệu chứng bệnh nặng cấp tính.
Diphenhydramin đặc biệt hữu ích để tiền mê và an thần trong sau mổ ở các bệnh nhân run. Khởi mê ở bệnh nhân sử dụng trị liệu levodopa thời gian dài có thể dẫn đến hạ huyết áp hoặc tăng huyết áp đáng kể. Thiếu tương đối khối lượng máu lưu hành, cạn kiệt catecholamin, mất tính ổn định tự động và nhạy cảm với catecholamin có lẽ góp phần vào rối loạn huyết áp.
Nên theo dõi cẩn thận huyết áp. Hạ huyết áp đáng kể nên được điều trị với các liều nhỏ của các thuốc vận mạch tác động trực tiếp như phenylephrin. Kích thích tim dễ gây ra loạn nhịp tim vì thế nên sử dụng thận trọng halothan, ketamin, và các dung dịch thuốc tê chứa epinephrin.
Mặc dù đáp ứng với thuốc giãn cơ nói chung là bình thường, hiếm khi xảy ra tăng kali máu sau khi dùng succinylcholin. Nên đánh giá cẩn thận thông khí đầy đủ và phản xạ đường thở trước khi rút ống nội khí quản ở các bệnh nhân mắc bệnh vừa và nặng.

2. Bệnh Alzheimer

2.1. Xem xét trước mổ

Sự phổ biến của bệnh Alzheimer (AD) tăng theo tuổi, đạt tới tỷ lệ 20% ở các bệnh nhân trên 80 tuổi. Bệnh này đặc trưng bởi giảm dần chức năng trí óc (sa sút trí tuệ).
Mất nhớ các sự việc gần đây, ức chế và dễ xúc cảm thường sớm xuất hiện nhưng thường biểu lộ thoáng qua. Giai đoạn muộn của bệnh này thường biểu lộ dấu hiệu ngoại tháp nặng, mất dùng động tác (apraxia) và mất ngôn ngữ (aphasia).
Mặc dù teo não với mức độ nhất định là bình thường ở bệnh nhân tuổi cao, nhưng ở bệnh nhân AD thường thấy teo vỏ não đáng kể với phì đại não thất, dấu hiệu điển hình bệnh lý của AD bao gồm sắp xếp lộn xộn tơ thần kinh, mảng viêm dây thần kinh, protein nơron mảnh (neuronal thread protein).
Không có điều trị đặc hiệu, việc điều trị nhằm ngăn ngừa hủy hoại tiếp và nếu không thể được thì làm chậm tốc độ hủy hoại và điều trị triệu chứng. Thuốc ức chế cholinesterase bao gồm tacrin, donepezil, rivastigmin.

2.2. Xem xét vô cảm

Thực hiện vô cảm cho các bệnh nhân bệnh vừa và nặng thường phức tạp bởi bệnh nhân mất định hướng và bất hợp tác. Cần phải giải thích và cam kết nhiều lần cho các bệnh nhân này.
Phải có được bản cam kết từ họ hàng hoặc người giám hộ hợp pháp nếu bệnh nhân mất hết năng lực.
Thường không dùng tiền mê bởi vì phải giảm thiểu sử dụng các thuốc tác động lên thần kinh trung ương. Nên thử sử dụng tê vùng nếu bệnh nhân hợp tác. Thuốc mê đường hô hấp được ưa thích hơn trong gây mê toàn thể bởi vì đào thải nhanh.
Thuốc hủy phó giao cảm tác dụng trung tâm như atropin và scopolamin về mặt lý thuyết có thể góp phần gây nhầm lẫn sau mổ. Glycopyrolat không qua hàng rào máu não có thể là thuốc được ưa thích hơn khi sử dụng thuốc hủy phó giao cảm.

3. Xơ cứng rải rác

3.1. Xem xét trước mổ

Xơ cứng rải rác đặc trưng bởi hủy myelin ngẫu nhiên có hồi phục và nhiều vị trí ở não và tủy sống, viêm mãn tính, tuy nhiên tạo ra sẹo (tăng thần kinh đệm). Bệnh này có lẽ là bệnh tự miễn bắt đầu bằng nhiễm virut. Bệnh xảy ra ở bệnh nhân từ 20-40 tuổi với tỷ lệ 2 nữ/1 nam và điển hình là sau một quá trình không dự đoán trước được của các đợt liên tục tiến triển và thuyên giảm.
Theo thời gian, các đợt thoái lui thưa dần và bệnh tiến triển và tàn phế, trong số đó có khoảng 50% số bệnh nhân yêu cầu giúp đỡ đi bộ trong vòng 15 năm được chẩn đoán.
Biểu lộ lâm sàng tùy thuộc vào vị trí bị ảnh hưởng nhưng thường bao gồm rối loạn cảm giác (dị cảm), rối loạn thị lực (song thị, viêm dây thần kinh thị giác) và yếu cơ.
Triệu chứng phát triển hàng ngày và thoái lui hàng tuần tới hàng tháng. Chẩn đoán sớm mức độ nặng của bệnh thường có thể được khẳng định bởi xét nghiệm dịch não tủy và MRI.
Phục hồi lại myelin là hạn chế và thường không xảy ra. Hơn nữa có thể phát triển mất axon. Thay đổi chức năng thần kinh dường như liên quan tới thay đổi dẫn truyền axon. Dẫn truyền có thể xảy ra qua axon mất myelin nhưng dường như bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, đặc biệt là nhiệt độ. Thân nhiệt gia tăng làm triệu chứng trầm trọng thêm, có lẽ bởi giảm dẫn truyền thần kinh.
Điều trị xơ cứng rải rác có lẽ chủ yếu điều trị triệu chứng hoặc có thể cố gắng ngăn chặn bệnh phát triển. Diazepam, dantrolen, hoặc baclofen được dùng để kiểm soát tình trạng co cứng, bethaenol là hữu ích trong bí tiểu.
Rối loạn cảm giác đau có thể đáp ứng với carbamazepin, phenytoin, hoặc thuốc điều trị ức chế. ACTH hoặc glucocorticoid có lẽ giảm nhẹ mức độ nặng và thời gian của các đợt cấp. Interferon β-1b, interferon β-1a, và glatiramer acetat giảm tần suất tái phát tới 30%. Thuốc ức chế miễn dịch azathioprin hoặc cyclophosphamid có lẽ cũng được thử dùng để ngăn chặn bệnh tiến triển.

3.2. Xem xét vô cảm

Những ảnh hưởng của stress, vô cảm và phẫu thuật với quá trình bệnh còn đang tranh cãi. Những ảnh hưởng có hại đã được đề xuất nhưng chưa được chứng minh.
Tóm lại, ảnh hưởng của vô cảm là không tiên đoán được. Mổ phiên nên tránh trong giai đoạn tái phát bệnh bất kể sử dụng phương pháp vô cảm nào. Bản cam kết trước mổ nên ghi lại những hướng dẫn cho bệnh nhân về ảnh hưởng của stress phẫu thuật và gây mê có thể làm nặng thêm triệu chứng. Gây tê tủy sống đã được thông báo làm bệnh nặng thêm.
Gây tê ngoài màng cứng và các kỹ thuật tê vùng khác dường như không có ảnh hưởng bất lợi, đặc biệt trong sản khoa.
Không có tương tác đặc biệt trong gây mê toàn thể được phát hiện. Bệnh nhân đang tiến triển bệnh có lẽ có hệ tim mạch không ổn định do bởi rối loạn chức năng tự động.
Trong trường hợp bệnh nhân bị liệt nên tránh dùng succinylcholin bởi vì tăng kali máu. Bất kể sử dụng kỹ thuật vô cảm nào, nên tránh tăng thân nhiệt. Các sợi myelin bị hủy đặc biệt nhạy cảm với tăng nhiệt độ, mặc dù chỉ tăng 0,50C cũng có thể phong bế dẫn truyền hoàn toàn.

Nguồn: Bệnh viện 103