Vô cảm cho bệnh nhân nội soi ổ bụng - bệnh viện 103

1. Lịch sử phẫu thuật

Trường hợp sử dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán lâm sàng trên người đầu tiên được thực hiện bởi H.Jacobaeus vào năm 1910. Cho tới thập kỷ 70 do có sự cải tiến về công nghệ và an toàn thiết bị cho nên phẫu thuật nội soi phụ khoa qua đường ổ bụng được thực hiện thường quy hơn.

Lần đầu tiên vào năm 1983 tác giả Semm đã thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, và vào năm 1985 tác giả Muhe đã thực hiện phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Từ đó phẫu thuật nội soi đã nhanh chóng phát triển và mở rộng bao gồm nhiều loại phẫu thuật khác nhau.

2. Một số phẫu thuật nổi tiếng

2.1 Phẫu thuật phụ khoa: 

Cắt tử cung qua đường âm đạo, thắt ống dẫn trứng, soi tử cung, cắt bỏ buồng trứng, tạo hình vòi trứng

2.2. Phẫu thuật dạ dày ruột: 

Ruột thừa, đại tràng, ruột non, túi mật và ống mật chủ, dạ dày, thực quản, gan, lách, tụy, tuyến thượng thận, sửa chữa thoát vị, nội soi ổ bụng chẩn đoán, gỡ dính

3. Lợi ích của phẫu thuật mở

3.1. Lợi  ích trong phẫu thuật:

Đáp ứng với stress giảm với giảm các chất phản ứng giai đoạn cấp (protein C phản ứng và interleukin-6), giảm đáp ứng chuyển hóa với giảm tăng đường máu và tăng bạch cầu, giảm dịch chuyển dịch thể, chức năng miễn dịch hệ thống được bảo tồn tốt hơn, và tránh được phơi bày các tạng trong ổ bụng

3.2. Lợi  ích sau phẫu thuật: 

Đau sau phẫu thuật ít hơn, giảm nhu cầu thuốc giảm đau, cải thiện chức năng hô hấp do bởi đau ít hơn, giảm xẹp phổi, vận động sớm hơn, cải thiện thẩm mỹ do đường rạch nhỏ hơn, nhiễm trùng vết mổ ít hơn, giảm tắc ruột sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện

4. Vô cảm trong phẫu thuật

4.1. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng

4.1.1. Bệnh tim mạch: bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim, xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, cao huyết áp không được điều trị đã có biến chứng ở não, tim, thận. Bệnh nhân sốc chấn thương, sốc mất máu.

4.1.2. Bệnh lý phổi: bệnh phổi mãn tính, khí phế thũng, hen phế quản, kén khí phổi

4.1.3. Bệnh lý thần kinh: tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp, di chứng của chấn thương sọ não hoặc đang theo dõi chấn thương sọ não

4.1.4. Các chống chỉ định khác: bệnh lý đông máu, bệnh nhân có mổ cũ ổ bụng, suy thận

4.2. Ảnh hưởng tư thế trong mổ nội soi ổ bụng đến các cơ quan

4.2.1. Tư thế Trendelenburg (đầu thấp):

• Cung lượng tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng và bệnh nhân với phản xạ thụ thể áp lực nguyên vẹn sẽ xảy ra giãn mạch và nhịp tim chậm. Tư thế này có lẽ giảm mất máu nhưng gia tăng nguy cơ tắc mạch khí
• Các ảnh hưởng trên phổi bao gồm suy giảm chức năng cơ hoành thứ phát do bởi dịch chuyển về phía đầu của các tạng trong ổ bụng, dẫn đến giảm dung tích cặn chức năng, giảm dung tích phổi toàn bộ, giảm compliance phổi, dẫn đến xẹp phổi phát triển.
• Dịch chuyển của phổi và cựa khí quản (carina) về phía đầu có thể làm cho ống nội khí quản đi sâu vào phế quản.

4.2.2. Tư thế Trendelenburg đảo ngược (đầu thấp):

• Giảm tiền gánh, dẫn đến giảm cung lượng tim và huyết áp động mạch trung bình. Máu sẽ đọng ở chi dưới có thể dẫn đến gia tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và tắc mạch phổi.
• Chức năng phổi được cải thiện.

4.3. Ảnh hưởng của bơm CO2 đến các cơ quan

Việc lựa chọn khí bơm tạo khoang ổ bụng bị ảnh hưởng bởi độ hòa tan khí máu, tính thấm của tạng, khả năng cháy nổ, giá thành và khả năng gây ra các tác dụng phụ. Khí lý tưởng phải là khí trơ, không màu, có khả năng đào thải qua phổi. Mặc dù có một số khí đã được sử dụng nhưng CO2 vẫn là khí được lựa chọn thông dụng hơn cả.

Khi bơm CO2 gây tăng PaCO2. Mức độ tăng PaCO2 lệ thuộc vào áp lực trong ổ bụng, tuổi bệnh nhân và tình trạng bệnh tật, tư thế bệnh nhân và phương thức thông khí. Trên bệnh nhân khỏe mạnh, cơ chế chủ yếu của việc gia tăng PaCO2 là hấp thụ qua phúc mạc. Ngoài ra, tăng áp lực ổ bụng dẫn đến rối loạn chức năng cơ hoành và tăng khoảng chết phế nang, dẫn đến giảm thông khí và hậu quả gia tăng PaCO2. PaCO2 tăng khoảng 5-10 phút sau bơm CO2 và thường đạt mức bình nguyên sau 20-25 phút.

Khuyến cáo hiện tại cho áp lực trong ổ bụng khi phẫu thuật nội soi ổ bụng là nhỏ hơn 15 mmHg và phần lớn các phẫu thuật nội soi được thực hiện với áp lực này trong phạm vi 12-15 mmHg. Nói chung, áp lực này nhỏ hơn 10 mmHg có ảnh hưởng sinh lý tối thiểu. Áp lực bơm trên 16 mmHg dẫn đến các thay đổi sinh lý không mong muốn như là giảm cung lượng tim, tăng sức cản mạch toàn thể, tăng trở kháng cơ học của phổi và thành ngực. Với áp lực trên 20 mmHg, dòng máu thận, tốc độ lọc cầu thận, cung lượng nước tiểu  giảm. Áp lực thấp 7 mmHg và nội soi không bơm khí được ủng hộ như là một biện pháp giảm mức độ xáo trộn huyết động kết hợp với áp lực cao.

4.3.1. Ảnh hưởng trên huyết động: những thay đổi được nhận thấy trong cung lượng tim là hai giai đoạn: ban đầu giảm cung lượng tim khi khởi mê và bắt đầu bơm CO2; trong 5-10 phút, cung lượng tim bắt đầu tăng, tiếp cận tới giá trị trước bơm. Với áp lực trong ổ bụng trên 10 mmHg, giảm máu tĩnh mạch trở về nhưng áp lực làm đầy tim tăng với bơm CO2 chủ yếu do bởi tăng áp lực trong lồng ngực. Sức cản mạch máu toàn thể và huyết áp trung bình cũng tăng đáng kể trong giai đoạn đầu bơm khí. Mặc dù những thay đổi này sẽ hồi phục một phần khoảng 10-15 phút sau bơm khí, nhưng những thay đổi ở áp lực làm đầy tim và sức cản mạch hệ thống gây tăng stress thành thất trái.

4.3.2. Thay đổi hô hấp: việc bơm CO2 kèm theo gia tăng áp lực trong ổ bụng dẫn đến dịch chuyển cơ hoành về phía đầu, giảm dung tích cặn chức năng và compliance. Tư thế Trendelenburg làm nặng thêm những thay đổi này. Khi dung tích cặn chức năng giảm liên quan tới dung tích đóng của bệnh nhân, thiếu oxy máu có lẽ do bởi xẹp phổi và shunt trong phổi. Thiếu oxy máu không thường gặp ở bệnh nhân khỏe mạnh nhưng liên quan tới bệnh nhân béo bệu hoặc bệnh lý tim phổi

4.3.3. Đáp ứng thần kinh thể dịch: nồng độ huyết tương của dopamin, vasopressin, epinephrin, norepinephrin, renin, angiotensin  và cortisol tăng đáng kể. Việc gia tăng này tương ứng với khi bắt đầu bơm khí. Mức huyết thanh của vasopressin và norepinephrin liên quan chặt chẽ với những thay đổi được nhận thấy ở cung lượng tim, huyết áp động mạch trung bình và sức cản mạch toàn thể. Ưu thán, những ảnh hưởng cơ học của bơm khí và kích thích hệ thần kinh tự động được cho là các nguyên nhân của những thay đổi trên. Việc sử dụng trước mổ các thuốc chủ vận alpha2 như clonidin hoặc dexmedetomidin cho thấy giảm đáp ứng stress.

4.4. Chọn lựa phương pháp vô cảm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng

Gây tê tại chỗ kèm an thần tĩnh mạch, gây tê vùng, gây mê toàn thân có thể được sử dụng. Việc chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở phải được dự tính khi lựa chọn phương pháp vô cảm

4.4.1. Gây tê tại chỗ kèm an thần tĩnh mạch:

• Thuận lợi bao gồm rút ngắn thời gian vô cảm, hồi phục nhanh hơn, giảm biến chứng buồn nôn và nôn sau mổ, phát hiện sớm các biến chứng, và ít biến đổi huyết động hơn.
• Thành công phụ thuộc vào sự cộng tác của bệnh nhân, kỹ thuật phẫu thuật chính xác, và thời gian phẫu thuật ngắn.
• Tránh sử dụng phương pháp vô cảm này cho các phẫu thuật kéo dài yêu cầu đặt nhiều vị trí trocar, tư thế dốc, và tăng nhiều áp lực trong ổ bụng.

4.4.2. Gây tê vùng:

Thuận lợi và bất lợi tương tự gây tê tại chỗ. Tuy nhiên việc hủy thần kinh giao cảm mức cao phối hợp với bơm khí ổ bụng và tư thế có thể kết hợp với những thay đổi bất lợi về hô hấp và tuần hoàn.

4.4.3. Gây mê toàn  thân: đặt nội khí quản thông khí nhân tạo vòng kín có vôi Sôđa là phương pháp vô cảm thường sử dụng nhất.

• Thuận lợi bao gồm giãn cơ tối ưu, giảm đau hoàn toàn, có khả năng kiểm soát hô hấp, phòng ngừa trào ngược và trường mổ yên tĩnh.
• Tiền mê nên phối hợp giữa thuốc an thần như seduxen hoặc hypnoven và thuốc đối kháng tác dụng tăng tiết của hệ thần kinh thực vật như atropin để giảm tối đa những phản xạ do tác động của áp lực bơm hơi ổ bụng.
• Khởi mê và duy trì mê phải đủ sâu tránh để bệnh nhân thở lại trong lúc bơm hơi. Dùng các thuốc mê ít ức chế cơ tim, ít kích thích hệ thống thần kinh thực vật như propofol, isofluran, sevofluran.
• Thuốc giảm đau trung ưong dòng họ morphin như fentanyl, sufentanil.
• Thuốc giãn cơ nên dùng loại giãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng trung bình như norcuron, esmeron.
• Cài đặt ban đầu các thông số trên máy thở: thể tích khí lưu thông (Vt) = 8-10 mL/kg và tần số (f) = 10 – 12 lần/phút
• Cài đặt các thông số cho máy bơm CO2: đặt giới hạn an toàn áp lực 10-12 mmHg,  lưu lượng khí bơm ban đầu 2-2,5 lít/phút
• Giai đoạn thoát mê phải để bệnh nhân tỉnh hẳn, tự thở tốt, dùng thuốc giải giãn cơ hệ thống trước khi rút ống nội khí quản.

4.5. Các biến chứng kết hợp với phẫu thuật nội soi ổ bụng và bơm CO2

Các biến chứng thường xảy ra khi đặt trocar qua thành bụng và trong khi bơm CO2

4.5.1. Các biến chứng trong mổ: tổn thương mạch máu lớn, chảy máu, đâm thủng tạng, tổn thương bàng quang niệu quản, bỏng, rối loạn nhịp tim (phân ly nhĩ thất, nhịp nút, nhịp tim chậm, và vô tâm thu), ưu thán, thiếu oxy máu, tràn khí CO2 dưới da, tràn khí màng phổi, nghẽn mạch khí, đặt ống nội khí quản vào phế quản, tăng áp lực nội sọ, trào ngược, tổn thương thần kinh ngoại vi.

4.5.2. Các biến chứng sau mổ: buồn nôn và nôn, đau, kích thích vai và cổ, huyết khối tĩnh mạch sâu, chảy máu muộn, viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ, rối loạn chức năng hô hấp, thoát vị vết mổ, và di căn khối u

Nguồn: Bệnh viện 103