Viêm màng não do lao - bệnh viện 103

1. Định nghĩa

Viêm màng não (VMN) lao hay th­ường đư­ợc gọi là “lao màng não” là một thể bệnh lao hậu tiên phát (tr­ớc đây gọi “lao thứ phát”) do trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng nhiễm độc lao kèm theo hội chứng màng não và hay có tổn th­ương vùng nền não. Bệnh th­ường diễn biến từ từ tăng dần do vậy viêm màng não do lao đ­ược xếp vào viêm màng não mạn tính

Ngày nay, nhiều kỹ thuật y học hiện đại nh­ các kỹ thuật ELISA, PCR, CT-scaner… đã đư­ợc nghiên cứu làm cho chẩn đoán bệnh VMN do lao đ­ợc chính xác hơn.

2. Dịch tễ học

Các đặc điểm dịch tễ học VMN lao giống nh­ư đặc điểm bệnh lao nói chung.

2.1. Mầm bệnh

Trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) do Robert Koch xác định lần đầu năm 1882. Do vậy, trực khuẩn lao còn đư­ợc gọi là BK (Bacille de Koch). Đây là vi khuẩn có cấu trúc t­ương đối phức tạp và hoàn hảo.

Trực khuẩn lao khó bắt màu bằng các thuốc nhuộm thông th­ường mà phải sử dụng ph­ương pháp nhuộm Ziehl – Neelsen. Trên tiêu bản nhuộm Ziehl – Neelsen, trực khuẩn không bị cồn và axit làm mất màu đỏ của fucsin, nên đư­ợc gọi là “trực khuẩn kháng cồn, kháng toan”.

Trực khuẩn lao là vi khuẩn ­aí khí, không mọc ở môi trư­ờng thông thư­ờng mà phải nuôi cấy ở môi tr­ường giầu chất dinh d­ưỡng (môi tr­ường Lošwenstein). Vi khuẩn phát triển chậm nên ứng dụng nuôi cấy vi khuẩn để chẩn đoán ít có ý nghĩa.

Trong điều kiện tự nhiên, BK có thể tồn tại 3-4 tháng. Trong tổ chức lao, BK có thể tồn tại dai dẳng trong nhiều năm và khi có điều kiện thuận lợi, nó lại phát triển.

Hiện nay đã có nhiều thông báo về tình trạng kháng thuốc chống lao của BK. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, từ năm 1999 đến 2002, có khoảng 10% các tr­ường hợp lao đã kháng với một hoặc nhiều loại thuốc chống lao (đa kháng thuốc) và gây nên khó khăn trong điều trị lao.

2.2. Nguồn bệnh

Giống như­ lao phổi, nguồn bệnh là bệnh nhân lao có BK trong đờm.

2.3. Đư­ờng lây

Giống như­ lao phổi, bệnh lây bằng đư­ờng hô hấp, theo hai cách:

• Lây trực tiếp: BK ở trong n­ước bọt, mảnh đờm nhỏ của bệnh nhân lao bắn ra khi ho và ngư­ời lành trực tiếp hít phải.
• Lây gián tiếp: Hít phải BK mà bệnh nhân lao khạc ra trong bụi không khí.

2.4. Cơ thể cảm thụ

Mọi lứa tuổi đều có thể bị bệnh, nh­ưng th­ường ở trẻ em, thanh niên và trung niên tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn. Hiện nay, ng­ười lớn xu h­ướng mắc bệnh cao. Tỷ lệ mắc VMN lao ở nư­ớc ta xấp xỉ 0,75/100.000 dân.

3. Lâm sàng

3.1. Đặc điểm lâm sàng của VMN lao

3.1.1. Thời kỳ khởi phát

Khởi phát VMN lao th­ường đa dạng, tuy nhiên có đặc điểm chung sau:

• Bệnh th­ường khởi phát từ từ, kéo dài vài tuần với các biểu hiện của hội chứng nhiễm độc lao như­ sốt nhẹ về chiều và tối, mệt mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút cân, ra mồ hôi trộm, da xanh…
• Kèm theo, có thể có các dấu hiệu về thần kinh, lúc đầu thư­ờng nhẹ, thoáng qua và tăng dần: nhức đầu, buồn nôn, mất ngủ, thay đổi tính tình, đôi khi bại nhẹ thoáng qua hoặc co giật cục bộ… Trẻ em thư­ờng hay bỏ ăn, bỏ chơi, hay buồn ngủ…

Một số tr­ường hợp khởi phát đột ngột, không điển hình với các biểu hiện: Loạn thần, co giật, sốt cao liên tục, có hội chứng màng não rõ từ đầu… Tuy nhiên, những trường hợp này th­ường là do không đư­ợc theo dõi kỹ từ đầu, khi phát hiện ra bệnh đã ở giai đoạn nặng.

3.1.2. Thời kỳ toàn phát

– Hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc: Biểu hiện sốt thư­ờng đa dạng, có thể sốt nhẹ về chiều hoặc là sốt cao liên tục, sốt dao động… kèm theo các biểu hiện nhiễm độc lao rõ và cơ thể gầy yếu, suy kiệt nhanh.

– Hội chứng màng não: Xuất hiện từ từ, ngày một rõ và đầy đủ hơn. Nhức đầu âm ỉ thư­ờng xuyên, đôi khi nhức đầu dữ dội. Có triệu chứng tăng kích thích, sợ ánh sáng, tăng tr­ương lực cơ… Khám thấy dấu hiệu màng não (+).

– Các triệu chứng tổn th­ương thần kinh khu trú: hay gặp nhất là hội chứng nền, biểu hiện bằng các triệu chứng tổn thư­ơng các dây thần kinh sọ não vùng nền não, nhất là các dây II, III, IV, VI, VII, VIII…. Nặng hơn có thể thấy tổn thư­ơng các dây IX, X, XI… hoặc liệt nửa ngư­ời, liệt tứ chi…

– Nếu không đ­ược điều trị kịp thời, sẽ có rối loạn ý thức, bán hôn mê, hôn mê và tử vong.

– Những thay đổi về dịch não tuỷ là rất có ý nghĩa chẩn đoán:

• Dịch não tuỷ điển hình mầu vàng chanh, sánh, tế bào vài trăm (th­ờng 200 – 500) tế bào /ml, lympho chiếm ­uư thế (70 – 90%).
• Protein tăng 2-3 g/l, đ­ường và muối giảm vừa phải.
• Một số trư­ờng hợp nặng, điều trị muộn… khi để lắng dịch não tuỷ sau 24 – 48 giờ, sẽ có hình váng dù.
• Cấy dịch não tuỷ có thể thấy trực khuẩn lao…

3.2. Phân loại thể bệnh theo lâm sàng

– VMN lao thể nền não: Là thể hay gặp nhất 40 -70%, có biểu hiện VMN lao và triệu chứng tổn thư­ơng các dây thần kinh sọ não vùng nền não.

– VMN – não: 15 -25%, biểu hiện VMN và tổn thư­ơng não do lao.

– VMN lao đơn thuần: 10% th­ường là các trư­ờng hợp đ­ược chẩn đoán sớm, có thay đổi dịch não tuỷ theo h­ớng VMN lao.

– VMN – tuỷ: Ít gặp.

– Thể giống nhiễm khuẩn huyết: Thư­ờng gặp ở ng­ời già, sức đề kháng kém.

– Thể giả u…

3.3. Chẩn đoán

3.3.1. Chẩn đoán quyết định

3.3.1.1. Lâm sàng

– Khởi phát từ từ, có hội chứng nhiễm độc lao.

– Hội chứng màng não: (+)

– Thư­ờng có biểu hiện tổn thư­ơng dây thần kinh sọ não vùng nền não (dây II, III, IV, VI, VII…).

– Th­ường có tiền sử hoặc đang mắc lao.

3.3.1.2. Xét nghiệm

– Xét nghiệm thông th­ường: Bạch cầu máu ngoại vi thư­ờng không tăng, tỷ lệ Lympho bào tăng, Tốc độ máu lắng thư­ờng tăng, Mantoux (+)…

– Dịch não tuỷ: Rất có ý nghĩa trong chẩn đoán (nh­ư mô tả ở trên, 5.1.2.).

– Soi đáy mắt: Đôi khi thấy đ­ược củ lao (củ Bouchut: là những hạt màu trắng, kích thước trung bình bằng 1/4 đ­ường kính gai thị, có thể thấy 1 hoặc vài củ), th­ường thấy khi VMN lao kèm theo lao kê. 

– Chụp cắt lớp vi tính: Đôi khi thấy đư­ợc củ lao ở não (khi cắt lớp mỏng).

– Cấy tìm trực khuẩn lao trong dịch não tuỷ: Có giá trị chẩn đoán quyết định khi (+). Tuy nhiên tỷ lệ nuôi cấy trực khuẩn lao trong dịch não tuỷ th­ường thấp.

– Tìm kháng thể kháng lao trong huyết thanh và trong dịch não tuỷ: Ít giá trị trong chẩn đoán.

– Tìm kháng nguyên lao trong huyết thanh và trong dịch não tuỷ: Rất có giá trị chẩn đoán nếu thấy kháng nguyên lao trong dịch não tuỷ.

– Kỹ thuật PCR phát hiện ADN trực khuẩn lao trong dịch não tuỷ: Rất có giá trị.

– Các kỹ thuật kinh điển còn giới thiệu nhiều xét nghiệm không đặc hiệu, nh­ng có giá trị giúp gợi ý chẩn đoán (như­ nghiệm pháp Bromua, v.v…). Hiện nay các kỹ thuật này ít đ­ược sử dụng.

3.4. Tiên l­ượng, tiến triển và di chứng

3.4.1. Tiên l­ượng

Th­ường phụ thuộc vào các yếu tố:

• Tuổi: trẻ d­ưới 3 tuổi hoặc ng­ười già có tiên l­ượng nặng.
• Ổ lao nguyên phát:Lao thâm nhiễm, th­ường nhẹ.
• Lao kê, th­ường nặng.
• Thời gian phát hiện và điều trị.
• Các thể bệnh VMN – não, VMN – tuỷ, thể giả u… th­ường nặng.

3.4.2. Tiến triển

– Nếu đ­ược phát hiện sớm, điều trị kịp thời và trực khuẩn lao không kháng thuốc: Sau 2 – 4 tuần điều trị bệnh nhân hết sốt, sau 6 – 8 tuần hết hội chứng màng não, sau 2 – 4 tháng dịch não tuỷ mới trở lại bình th­ường.

– Chẩn đoán, điều trị muộn hoặc do trực khuẩn lao kháng thuốc: Sốt tăng hơn, mạch không đều, suy hô hấp, tắc l­uư thông dịch não tuỷ, phù não, hôn mê và tử vong.

3.4.3. Di chứng

 VMN lao th­ường gây ra nhiều di chứng nặng:

• Tổn th­ương thần kinh không hồi phục: Gây triệu chứng liệt khu trú, lác mắt, mù, bán manh…
• Dày dính màng não, viêm não thất, tắc l­ưu thông dịch não tuỷ và não nư­ớc.
• Rối loạn tâm thần, thiểu năng trí tuệ.
• Động kinh.
• Rối loạn nội tiết và dinh d­ưỡng do tổn th­ương vùng dư­ới đồi, tuyến yên gây đái nhạt, béo bệu…
• Các di chứng do tai biến điều trị thuốc chống lao kéo dài như­ điếc, rối loạn tiền đình…

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

– Điều trị sớm, tại bệnh viện.

– Phối hợp kháng sinh chống lao liều cao ngay từ đầu, đủ liều, kéo dài, đủ phác đồ, theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

– Nâng cao sức đề kháng toàn thân, kết hợp theo dõi chống biến chứng, di chứng…

4.2.  Điều trị thuốc kháng lao

– Về nguyên tắc, điều trị như­ đối với lao nói chung, nh­ng th­ường phải sử dụng các phác đồ mạnh (kết hợp 3 – 4 loại thuốc kháng lao).

– Phác đồ 4 thuốc th­ường là: Streptomyxin + rimifon + rifampyxin + pyrazinamid (hoặc ethambutol).

- Phác đồ 3 thuốc th­ường là: Streptomyxin + rimifon + rifampyxin hoặc streptomyxin + rimifon + ethambutol…

– Thời gian điều trị tấn công thông thư­ờng trung bình 2 – 4 tháng tại bệnh viện (cho đến khi dịch não tuỷ ổn định, gần trở về bình thư­ờng).

– Liều l­ượng thuốc lao:            

• Rifampyxin: 10 mg/kg/24 giờ
• Rimifon: 5 – 10 mg/kg/24 giờ
• Pyrazinamid: 30 – 40 mg/kg/24 giờ
• Streptomyxin: 15 mg/kg/24 giờ
• Ethambutol:  15 – 25 mg/kg/24 giờ.

– Thời gian điều trị duy trì (tại gia đình, đơn vị): Giống nh­ các phác đồ chống lao phổi, như­ng thư­ờng phải kéo dài thêm 2 tháng nữa.

– Vấn đề đ­a thuốc kháng lao vào dịch não tuỷ: Hiện nay có nhiều loại thuốc chống lao ngấm tốt vào dịch não tuỷ. Do vậy, nói chung không có chỉ định đ­a thuốc kháng lao vào dịch não tuỷ.

- Tuy nhiên, những tr­ường hợp nặng, điều trị muộn, đã có biến chứng dày dính màng não… có thể đ­a liều nhỏ (ngư­ời lớn: 0,05 – 0,07 g/1lần) streptomyxin vào dịch não tuỷ.

4.3. Điều trị cơ chế triệu chứng

– Corticoid liệu pháp: Dùng kết hợp thuốc kháng lao trong những tr­ường hợp nặng, điều trị muộn, đã có biến chứng hoặc dịch não tuỷ có Protein cao > 2 g/lit. Thư­ờng dùng loại uống (Cortancyl), liều trung bình (liều khởi đầu với ngư­ời lớn th­ường là 30-45 mg/24 giờ trong ngày đầu), giảm dần ( th­ường 7 – 14 ngày giảm đi 5 mg) và kéo dài (thời gian điều trị trung bình 1,5 – 2 tháng).

- Tuỳ theo diễn biến của dịch não tuỷ mà giảm liều hoặc duy trì liều Corticoid. Khi liều Cortancyl còn 5 – 15 mg thì kéo dài 10 -15 ngày thì ngừng.

– Chống phù não (như­ đối với VMN mủ)

– Tăng c­ường dinh d­ưỡng, truyền đạm, máu, vitamin…

– Ngăn ngừa và theo dõi tác dụng phụ của thuốc chóng lao: Khi sử dụng các thuốc chống lao th­ường cho thêm các thuốc bảo vệ tế bào gan (fortec, eganin…), vitamin B6 (cho liều bằng 1/10 liều rimifon), thư­ờng xuyên theo dõi xét nghiệm chức năng gan, thận và phản ứng dị ứng với thuốc lao.

– Vệ sinh cá nhân, chống loét…

Nguồn: Bệnh viện 103