Vai trò của nội soi tiêu hóa trong chẩn đoán và điều trị viêm túi thừa đại tràng

1. Túi thừa đại tràng là gì?

Túi thừa là những túi nhỏ, phồng, có thể được hình thành ở bất cứ nơi nào của ống tiêu hóa, từ thực quản đến dạ dày, ruột non và ruột già. Tuy nhiên, chúng thường được tìm thấy trong ruột già. Túi thừa là bệnh lý khá phổ biến, thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi.

Túi thừa đại tràng là những cấu trúc dạng túi phát triển trong thành của đại tràng, thường gặp ở đại tràng sigma và đại tràng trái, cũng có thể gặp ở toàn bộ đại tràng. Khi các túi thừa này bị viêm nhiễm gây ra bệnh lý viêm túi thừa.

2. Tổng quan về bệnh túi thừa đại tràng

Bệnh túi thừa, bao gồm một loạt các biểu hiện lâm sàng và các biến chứng có thể xảy ra. Bệnh thường gặp trong thực hành lâm sàng. Theo đó, nội soi đại tràng là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán và quản lý bệnh túi thừa.

Túi thừa đại tràng là phát hiện ngẫu nhiên phổ biến nhất trong quá trình nội soi đại tràng định kỳ và tỷ lệ hiện mắc của chúng tăng lên theo tuổi của bệnh nhân.

3. Vai trò của nội soi đại tràng trong viêm túi thừa đại tràng

Nội soi đại tràng là phương pháp hữu ích nhất để xác định sự hiện diện và mức độ của bệnh túi thừa và có thể quan trọng đối với việc chẩn đoán và quản lý các bệnh túi thừa. Ví dụ, chảy máu túi thừa có thể được định vị và điều trị bằng cách chuẩn bị ruột kịp thời. Sau đó nội soi đại tràng cầm máu, các chỗ hẹp ở đại tràng liên quan đến viêm túi thừa có thể được đặt stent làm cầu nối giải áp tắc nghẽn để cắt bỏ một đoạn ruột hẹp. Viêm túi thừa cấp tính cần được theo dõi bằng nội soi đại tràng chẩn đoán khoảng hai tháng sau đó để loại trừ các thực thể khác có biểu hiện giống như viêm túi thừa (ví dụ: ung thư ruột kết, bệnh Crohn, ung thư hạch). Ngoài ra, các bác sĩ lâm sàng và bác sĩ nội soi bắt buộc phải nhận ra rằng tình trạng viêm túi thừa ở đại tràng sigmoid nặng (tức là dày đặc) và các biến chứng của viêm túi thừa cấp tính trước đó có thể làm cho việc nội soi đại tràng trở nên khó khăn về mặt kỹ thuật và nguy cơ thủng đại tràng cao hơn, đôi khi đòi hỏi phải thay đổi kỹ thuật thông thường để điều trị hiệu quả.

4. Vai trò của nội soi đại tràng trong chảy máu túi thừa

Chảy máu túi thừa là nguyên nhân phổ biến của chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp tính, chiếm 20% đến 65% các đợt như vậy. Loét ăn mòn thành đại tràng ảnh hưởng đến mạch máu đi ngang qua cổ và vòm của túi thừa có thể dẫn đến chảy máu nhanh, mạnh.

Xử trí qua nội soi đối với chảy máu túi thừa có thể khó khăn vì nhiều lý do bao gồm sự bất tiện của việc chuẩn bị ruột nhanh chóng, khó kiểm tra cẩn thận từng túi thừa trong đại tràng, xác định dấu hiệu thực sự của xuất huyết gần đây và đạt được sự cầm máu của những tổn thương nhỏ trong túi thừa.

5. Điều trị viêm túi thừa xuất huyết đang hoạt động

5.1. Nội soi khẩn cấp

Ở những bệnh nhân ổn định về huyết động có xuất huyết dạ dày ruột thấp hơn, nên tiến hành nội soi khẩn cấp trong vòng 8 đến 24 giờ sau khi xuất hiện (hoặc sớm hơn, nếu có thể) sau khi chuẩn bị đầy đủ ruột. Khả năng xác định chảy máu từ túi thừa cao hơn khi thực hiện nội soi đại tràng sớm, do đó, tăng cơ hội cầm máu dứt điểm. Hai phân tích tổng hợp vào năm 2017 đã so sánh nội soi đại tràng sớm và muộn ở những bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết đường tiêu hóa dưới không giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, nhu cầu truyền máu và các kết quả quan trọng khác, nhưng cho thấy tỷ lệ can thiệp nội soi tăng lên.

5.2. Nhận dạng túi thừa đang chảy máu

Dấu hiệu chảy máu gần đây của chảy máu từ túi thừa tương tự như ở đường tiêu hóa trên. Có thể nhìn thấy chảy máu đang hoạt động, nhìn thấy mạch máu, cục máu đông và các đốm sắc tố liên quan đến túi thừa. Việc xác định vị trí của các tổn thương như vậy có thể khó khăn do có khả năng xuất hiện nhiều túi thừa trên khắp đại tràng. Việc này đòi hỏi phải khảo sát, chuẩn bị ruột không đầy đủ, thực tế chảy máu túi thừa thường ngừng tự phát hoặc có thể không liên tục. Tỷ lệ xác định được vị trí chảy máu gần đây được công bố rất khác nhau, trong đó một nghiên cứu đáng chú ý đã thống kê việc xác định được vị trí chảy máu là 17% trường hợp. Nghiên cứu của Niikura và cộng sự cũng tìm thấy các yếu tố hữu ích trong việc xác định vị trí chảy máu gần đây, bao gồm nội soi đại tràng khẩn cấp, bác sĩ nội soi chuyên nghiệp, sử dụng nắp trong suốt (CAP - dụng cụ giống như nắp chụp gắn ở) đầu ống soi và sử dụng tia nước.

Trong quá trình nội soi đại tràng, bác sĩ phải kiểm tra cẩn thận bằng cách sử dụng một nắp trong suốt gắn vào ống soi đại tràng rửa bằng nước và truyền dịch vào ống soi khi cần thiết. Một kỹ thuật khác có thể được thử là đảo ngược túi thừa bằng cách hút vào nắp trong suốt (CAP) ở đầu ống soi. Sử dụng các phương pháp này, có thể kiểm tra các túi thừa ở đại tràng để tìm dấu hiệu xuất huyết túi thừa gần đây.

5.3. Điều trị qua nội soi

Các hướng dẫn thực hành hiện tại của American College of Gastroenterology khuyến nghị sử dụng các clip mạch máu qua nội soi (TTS) để điều trị chảy máu túi thừa do tính an toàn và dễ sử dụng so với các phương thức khác như thắt bằng vòng thun. Theo Hướng dẫn thực hành Nội soi Tiêu hóa của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ hiện tại đề nghị sử dụng đầu dò nhiệt hoặc dụng cụ đông máu lưỡng cực đơn thuần hoặc kết hợp với epinephrine, sau đó đánh dấu gần tổn thương để xác định sau này trong trường hợp chảy máu tái phát. Kẹp clip nội soi và thắt bằng vòng thun qua nội soi (EBL) là những lựa chọn thay thế cho đông máu bằng nhiệt. Vị trí kẹp gần túi thừa nghi chảy máu cũng có thể dùng làm mốc đánh dấu nếu sử dụng phương pháp chụp mạch máu xóa nền DSA để định vị vị trí chảy máu.

6. Vai trò của endoclip trong cầm máu túi thừa

Kẹp bằng clip nội soi (endosclip) thường được sử dụng để điều trị xuất huyết túi thừa, và chúng đã được chứng minh là cung cấp khả năng thành công cao về cầm máu ban đầu và cầm máu tái phát. Lưu ý đến giải phẫu của túi thừa và các động mạch lân cận là điều quan trọng trong quá trình cầm máu. Kẹp có thể được sử dụng theo nhiều cách, ví dụ như kẹp ở cổ hoặc vòm của túi thừa hoặc kẹp ở miệng của túi thừa. Nếu vị trí chảy máu gần đây không thể nhìn thấy hoặc tiếp cận được thì bạn nên sử dụng nắp chụp trong suốt ở đầu dây soi (tức là phần đính kèm ở xa) để cải thiện việc điều hướng và kiểm tra túi thừa và tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị.

Thắt bằng vòng thun là một phương thức điều trị có sẵn khác. Nếu vị trí chảy máu gần đây có thể được xác định thì một clip nội soi được đặt để đánh dấu vị trí và ống soi ruột già được rút ra để đặt thiết bị vòng thun. Sau khi quay trở lại vị trí chảy máu, túi thừa được hút đảo ngược vào nắp của ống có vòng cao su và một băng thun được bắn ra ôm lấy túi thừa. Kỹ thuật này có thể bị hạn chế hoặc không khả thi trong trường hợp túi thừa có lỗ thông hẹp hoặc có túi thừa ở đại tràng phải.

Một kỹ thuật mới hơn đã được mô tả là sử dụng một vòng thắt endoloop qua nội soi có thể tháo rời (Endoloop, HX-20Q-1; Olympus), được sử dụng phổ biến nhất để giảm chảy máu trong quá trình cắt bỏ các polyp đại tràng lớn, có cuống. Vị trí chảy máu được định vị bằng ống soi ruột kết có nắp trong suốt và sau đó một chiếc kẹp được sử dụng để đánh dấu vị trí. Dấu hiệu chảy máu gần đây được đặt tại vị trí của kênh dụng cụ, lực hút được sử dụng để hút ngược túi thừa vào nắp trong suốt, và sau đó, chiếc chụp có thể tháo rời được thắt lại vào vị trí cổ túi thừa để đạt được sự cầm máu

7. Tắc ruột do viêm túi thừa đại tràng cấp tính

Bệnh túi thừa có thể gây ra tình trạng hẹp đại tràng dẫn đến tắc ruột một phần hoặc hoàn toàn với biểu hiện lâm sàng tương tự như các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác, chẳng hạn như bệnh ác tính, bệnh phình đại tràng và bệnh viêm ruột. Tắc ruột già được cho là do bệnh túi thừa trong khoảng 10% trường hợp, mặc dù con số này có thể thay đổi đáng kể tùy thuộc vào thiết kế nghiên cứu.

Một số nghiên cứu đã đề cập đến việc sử dụng stent đại tràng cho các trường hợp hẹp liên quan đến viêm túi thừa như là một cầu nối để phẫu thuật hoặc để giảm nhẹ ở những bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật. Phần lớn các tài liệu về chủ đề này đã kết hợp các chứng đại tràng liên quan đến bệnh túi thừa với một nhóm lớn hơn các bệnh nhân mắc bệnh nguyên nhân lành tính và thường ác tính khác của chứng hẹp đại tràng. Một phân tích tổng hợp kiểm tra sự thành công về mặt kỹ thuật và lâm sàng của stent kim loại tự giãn nở (SEMS) đối với nguyên nhân lành tính của tắc nghẽn đại trực tràng đã kết luận rằng tỷ lệ biến chứng khi đặt stent tắc nghẽn lành tính là quá cao để đảm bảo việc sử dụng.

Phương pháp điều trị này có thể cho phép chuẩn bị ruột thành công và cắt đại tràng 1 thì thay vì phẫu thuật cắt đại tràng cấp cứu với mở hậu môn nhân tạo tạm thời và phải phẫu thuật đóng hậu môn nhân tạo lần 2.

8. Nội soi đại tràng theo dõi sau viêm túi thừa đại tràng

Các hướng dẫn điều trị hiện tại khuyến nghị nội soi đại tràng chẩn đoán sau khi giải quyết viêm túi thừa cấp tính nếu chưa thực hiện nội soi đại tràng gần đây. Dày thành đại tràng trên hình ảnh cũng có thể là do các quá trình khác ngoài viêm túi thừa, chẳng hạn như thiếu máu cục bộ, bệnh viêm ruột hoặc bệnh ác tính. Cơ sở lý luận của việc nội soi đại tràng theo dõi là để tránh bỏ sót chẩn đoán của bất kỳ tình trạng nào trong số này, đặc biệt là bệnh lý ác tính. Điều này thường được thực hiện 6-8 tuần sau khi cải thiện đợt viêm túi thừa cấp tính ở những bệnh nhân chưa được nội soi đại tràng trong 1-2 năm trước, mặc dù thời điểm nội soi tối ưu vẫn chưa rõ ràng.

Tài liệu tham khảo

Brian West A. The pathology of diverticulosis: classical concepts and mucosal changes in diverticula. J Clin Gastroenterol. 2006;40:S126-S131. [PubMed] [DOI]

Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part II: lower gastrointestinal diseases. Gastroenterology. 2009;136:741-754. [PubMed] [DOI]

Peery AF, Dellon ES, Lund J, Crockett SD, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, Gangarosa LM, Thiny MT, Stizenberg K, Morgan DR, Ringel Y, Kim HP, DiBonaventura MD, Carroll CF, Allen JK, Cook SF, Sandler RS, Kappelman MD, Shaheen NJ. Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology. 2012;143:1179-1187.e3. [PubMed] [DOI]

Strate LL, Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological procedures in the management of acute lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:333-43; quiz e44. [PubMed] [DOI]

• M Phillip Fejleh, James H Tabibian, Colonoscopic management of diverticular disease. World J Gastrointest Endosc. Feb 16, 2020; 12(2): 53-59