Ung thư hạ họng - bệnh viện 103

I. Đại cương: 

Ung thư hạ họng ở Việt Nam hay gặp hơn ung thư thanh quản nhưng kết quả điều trị lại kém hơn do các triệu chứng lâm sàng ban đầu tương đối kín đáo, phần lớn người bệnh đến khám đều ở giai đoạn muộn.

1. Định nghĩa: 

Giới hạn vùng hạ họng theo giải phẫu học cũng có điểm khác nhau giữa trường phái Pháp và trường phái nói tiếng Anh (bao gồm cả hiệp hội quốc tế chống ung thư UICC).Theo trường phái Pháp, ung thư hạ họng chia theo 3 vùng: xoang lê, vùng sau nhẫn phễu(retro-crico-aritenoidienne) và vùng thành sau hạ họng. Còn các tác giả nói tiếng Anh thì miêu tả loại ung thư sau sụn nhẫn (post-cricoid cancer) là loại ung thư vòng tròn của miệng – thực quản, vùng ranh giới giữa hạ họng và thực quản.

2. Giải phẫu của hạ họng: 

Là phần dưới của máng đường thở-tiêu hoá. Bờ trên của nó giới hạn bởi bình diện đi ngang qua bờ trên xương móng và nẹp họng thanh thiệt, tương ứng với đốt sống cổ 3 (C3), bờ dưới ngang tầm bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với ngang tầm đốt sống cổ 6 (C6).

Hạ họng áp sát vào phía trước và thành bên của mặt sau thanh quản tạo thành 2 máng ở hai bên gọi là xoang lê, lòng của hạ  họng hẹp dần từ trên xuống đến miệng thực quản (như hình phễu), do cơ vòng của cơ nhẫn họng tạo thành. Hạ họng gồm 3 vùng: hai bên là xoang lê (phải,trái), phía trước là vùng sau nhẫn phễu, phía sau là thành sau hạ họng. Còn miệng thực quản là vùng ranh giới giữa hạ họng và thực quản mà nhiều tác giả cho rằng nó thuộc vùng hạ họng nhiều hơn.

• Xoang lê: Còn gọi là máng họng thanh quản, bắt đầu từ nẹp họng thanh thiệt ở phía trên đến miệng thực quản ở phía dưới. Xoang lê gồm 2 phần, phần trên còn gọi là phần màng, mở rộng ra phía sau và giới hạn của nó chủ yếu là màng giáp móng, vùng này gần với hố giáp móng-thanh thiệt ở phía trước, khi soi ta thấy được dễ dàng. Phần dưới còn gọi là phần sụn nằm ở giữa cánh sụn giáp (phía ngoài) và sụn nhẫn phễu (ở phía trong) phần này hẹp dần từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong đến miệng thực quản.
•  Vùng sau nhẫn phễu: Tương ứng mặt sau của thanh quản, niêm mạc của nó bao trùm mặt sau sụn phễu và các cơ liên phễu ở phía trên, còn phía dưới là mặt sau sụn nhẫn, niêm mạc này tương đối dày và có nhiều nếp nhăn.
• Thành sau hạ họng: Giới hạn phía sau là cột sống cổ từ bờ dưới C3 đến bờ dưới C6, thành này được phân cách cột sống bởi dây chằng trước cột sông và khoản sau tạng. Nó kéo dài từ thành sau của họng miệng đến miệng thực quản. Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng. Miệng thực quản là cơ vòng tương ứng cơ nhẫn họng. Cơ vòng này chỉ mở ra lúc nuốt.

3. Dịch tễ học và bệnh căn:

• Tỉ lệ mắc bệnh rất khác nhau ở các nước và ngay cả các vùng, các tỉnh trong cùng một nước cũng khác nhau. Ở Việt Nam, ung thư hạ họng đứng thứ 3 sau ung thư vòm, ung thư mũi xoang trong phạm vi ung thư vùng Tai Mũi Họng. Theo thống kê của Pháp và Ân Độ thì ung thư hạ họng ở các nước này cũng là loại ung thư hay gặp, chiếm từ 12-15% tổng số các loại ung thư của đường ăn và đường thở trên, chiếm 1% trong các loại ung thư hay gặp ở Pháp (Viện Gustave Roussy).
• Về tuổi: Ở Việt Nam hay gặp nhất từ độ tuổi 50-65 (chiếm khoảng 75%) còn trước 50 và sau 65 tuổi chiếm khoảng 25%.
• Về giới tính: Ở Việt Nam cũng như một số nước khác (Pháp, Ý, Trung Quốc, Hoa Kỳ…) ung thư hạ họng chủ yếu gặp ở nam giới, riêng ung thư vùng miệng thực quản thì ở Anh và Canada lại hay gặp ở nữ giới (2/1).
• Về bệnh căn, chưa được xác định rõ: Một số yếu tố có liên quan hay gặp nhất là ở những người vừa nghiện rượu và thuốc lá, ngoài ra các yếu tố kích thích niêm mạc họng như các khí, hơi, bụi mang tính nghề nghiệp của những người hay tiếp xúc với các chất này.Theo báo cáo của một số tác giả ở Anh thì loại ung thư miệng – thực quản hay gặp trên những bệnh nhân có hội chứng Kelly-Paterson.

4. Mô học:

Về vi thể: do niêm mạc bao phủ hạ họng là lớp biểu mô Malpighi vì vậy phần lớn ung thư hạ họng là loại ung thư biểu mô Malpighi.

Về đại thể:

Ở Việt Nam hay gặp hai hình thái sau: hình thái loét-thâm nhiễm chiếm 85%, thương tổn bắt đầu từ niêm mạc rồi thâm nhiễm sâu xuống các mô ở phía dưới (tuyến, lớp cơ, màng, sụn…) và hình thái từng lớp (en nappe) chiếm khoảng 10-15%. Loại sau này khá dặc biệt: có từng nụ nhỏ hoặc nổi hạt, không nhẵn bóng nhưng không thâm nhiễm,vì vậy khó phân biệt với một niêm mạc bị viêm mạn tính. Hình thăi này thường phát triển ở trên mặt trên của niêm mạc nhưng nó lại rải rác nhiều chỗ hoặc toàn bộ niêm mạc hạ họng.

Đôi khi nó lại phối hợp với một ung thư biểu mô thể thâm nhiễm, tạo thành nhiều đám to nhỏ khác nhau, thể tăng sản hoặc bạch sản: hình thái này ít được biết đến hoặc ít được chú ý nên kết quả điều trị kém do tái phát của các thương tổn ở xa của vùng họng miệng hay thực quản.

Loại ung thư này cũng gây khó khăn cho việc điều trị bằng phẫu thuật, vì vậy chỉ có thể căn cứ vào kết quả sinh thiết tức thì (biopsic extemporané) lúc mổ thì mới xác định được là đã lấy hết thương tổn ung thư hay chưa.

5. Các hình thái lâm sàng khác của ung thư hạ họng: 

Các hình thái này ít gặp, nhưng đó là nguồn gốc dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán và điều trị như:

Loại ung thư biểu mô thể sacom: Về lâm sàng, loại này rất dễ gợi cho ta nghĩ đến một sacom, nhìn đại thể là một thương tổn có giới hạn rõ rệt, lồi lên và có cuống, cuống bám bé, thường hay gặp ở phần màng của xoang lê hay vùng sau nhẫn phễu, còn ở họng và thanh quản thì ít gặp hơn. Về vi thể, các tế bào u không còn tổ chức biểu mô, tế bào hình thoi, to, phân bố rải rác như một sacom nguyên bào sợi hay cơ. Muốn chẩn đoán chính xác thì phải lấy mảnh sinh thiết ở trung tâm khối u hay ở chỗ cuống bám. Loại u này ít khi thâm nhiễm xuống sâu vì vậy, khi phẫu thuật thường giải quyết như cắt một polip với chân bám của nó. Về nguồn gốc tạo mô của loại u này cho đến nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau. Một số cho rằng loại ung thư này hay gặp sau điều trị tia phóng xạ.

Loại hạt cơm ác tính: ít gặp, thể tăng sản rất biệt hoá, dày cộm, xơ chai và ít thâm nhiễm, phát triển chậm, ít chạy vào hệ bạch huyết, ít nhạy cảm với hoá chất. Chẩn đoán vi thể cũng rất khó khăn vì các thương tổn ác tính thường ở phía sâu, vì vậy sinh thiết phải lấy nhiều mảnh.

Loại ung thư biểu mô malpighi thể hạch: loại này rất hiếm, nhìn mắt thường như quả dâu, vì thế rất giống một ung thư biểu mô tuyến, vì vậy phải nhuộm và cắt nhiều lần tiêu bản ở vùng trung tâm mô u.

Loại ung thư biểu mô khong biệt hoá thể vòm (UCNT): về vi thể rất giống loại UCNT của ung thư vòm, loại này chỉ gặp ở trên bề mặt xoang lê và cũng rất hiếm gặp trong ung thư hạ họng.

II. Lâm sàng.

1. Ung thư xoang lê:

 Là loại ung thư hạ họng hay gặp nhất ở Việt Nam (trên 80%). Các triệu chứng lâm sàng đầu tiên thường gặp nhất là nuốt khó một bên (71%) hoặc cảm giác khó chịu ở một bên họng, đặc biệt khi nuốt nước bọt. Sau vài tuần hoặc vài tháng, cảm giác nuốt ngày càng tăng dần, triệu chứng nuốt đau nhói lên tai ngày càng rõ, đôi khi khạc ra đờm nhày có lẫn máu.

Dần dần xuất hiện nói khó do khối u đã bắt đầu lan vào thành họng, thanh quản hoặc do phù nề gây nên. Trong1/3 trường hợp, khi đến khám thì đã sờ thấy hạch cổ.

Chính vì các triệu chứng lâm sàng cũng như hạch cổ ở giai đoạn đầu khá kín đáo, ít rầm rộ hoặc tồn tại một thời gian quá dài làm cho người bệnh dễ bỏ qua, không đến khám vì vậy, khi bệnh nhân đến khám hoặc do tuyến dưới chuyển lên thì trên 80% đã ở giai đoạn muộn. Theo thống kê của viện Tai Mũi Họng trên 60% bệnh nhân khi đến khám đã quá 6 tháng so với thời gian xuất hiện các triệu chứng trên.

Khám lâm sàng: Muốn khám đạt kết quả tốt, trước hết phải gây tê bằng Xylocain 2%-3% bằng bình phun hoặc bôi họng. Những bệnh nhân khi đến khám đã có hiện tượng bội nhiễm, hoại tử (thở hoặc nói có mùi hôi thối) thì phải phối hợp cho một đợt kháng sinh (5-7ngày).

Ngoài khám vùng họng thanh quản, lại phải sờ hạch vùng cổ để đánh giá vị trí, độ di động, thể tích… chụp cắt lớp vùng hạ họng và tiến hành nội soi thì đánh giá thương tổn mới chính xác.

Đối với khối u vùng hạ họng, soi gián tiếp chỉ mới giúp phát hiện sơ bộ khối u của xoang lê nhưng khó xác định được ranh giới của thương tổn do hiện tượng phù nề hoặc viêm tại chỗ. Vì vậy, cần tiến hành nội soi tham khảo phim X- quang thì mới đánh giá chính xác được.

Các khối u giới hạn ở một phần của xoang lê: U ở góc trước, thường gặp là thể loét-thâm nhiễm bị phù nề, di động thanh môn, nói chung vẫn bình thường. U ở thành trong (hay thành họng, thanh quản) thường khu trú ở phía dưới nẹp phễu thanh thiệt, loại này hay gặp là thể thâm nhiễm nên nửa thanh quản thường bị cố định.

U ở thành ngoài (hay thành bên hạ họng) hay gặp là thể thâm nhiễm hay tăng sinh. Loại u của vùng này thường chiếm 50% các hình thái của u còn khu trú, vì vậy có thể tiến hành phẫu thuật bảo tồn.

Các khối u đã lan rộng ra các thành xoang lê: là loại hay gặp nhất ở người Việt Nam do người bệnh phần lớn đến khám muộn, phần lớn xoang lê đã bị thâm nhiễm dưới hình thái một u loét thâm nhiễm, xung quanh bị phù nề. Nửa thanh quản bị cố định, chỉ có thể xác định khối u qua soi họng thanh quản trực tiếp kết hợp với chụp phim thanh quản cắt lớp.

Tuy nhiên, một số trường hợp khối u còn tương đối khư trú hoặc ở phần trên xoang lê (phần màng), hay gặp thể loét thâm nhiễm hoặc sùi và phần lớn thanh quản còn di động, thường lan lên trên hoặc vào trong vùng họng miệng và ngã 3 của nẹp, hoặc ở phần dưới xoang lê (phần sụn), cũng hay gặp thể loét thâm nhiẽm, ôm chặt lấy vòng nhẫn và cành sụn giáp, nửa thanh quản bị cố định.

Chẩn đoán tương đối khó, nếu ta soi thanh quản gián tiếp thì chỉ phát hiện được một vùng của xoang lê, hay một ứ đọng đờm rãi hoặc chỉ thấy nửa thanh quản bị cố định. Vì vậy, bắt buộc phải dùng ống nội soi trực tiếp. Trong thực tế, khi một bệnh nhân đến khám nghi có hạch cổ di căn ung thư thì phải kiểm tra kĩ hạ họng, nhất là phần dưới xoang lê.

Các khối u lớn đã lan ra quá phạm vi xoang lê: Loại này cũng hay gặp ở Việt Nam và là giai đoạn lan rộng của ung thư hạ họng hay ung thư thanh quản, u đã lan ra cả vùng hạ họng lẫn thanh quản. Khám lâm sàng rất khó xác định được xuất phát điểm của khối u là từ hạ họng hay từ thanh quản. Vì vậy hay gọi là ung thư hạ họng thanh quản hay ung thư thanh quản hạ họng.

Muốn biết chính xác khối u nguyên phát, cần hỏi kĩ bệnh sử (các triệu chứng lâm sàng của hệ tiêu hoá hay hô hấp xuất hiện trước) kết hợp với kết quả chẩn đoán mô học của bệnh phẩm sau khi mổ cũng như thương tổn tại chỗ lúc mổ. Trong trường hợp này, khi sờ đã thấy mất tiếng lọc cọc thanh quản do thành sau hạ họng bị phù nề và bờ sau cành sụn giáp dày cộm lên, trục thanh quản bị cố định hoặc kém di động.

 Đánh giá về sự lan rộng của khối u: Căn cứ vào bảng phân loại của Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC – 1979) vềT.N.M như sau:

T:  

• Tis:Ung thư biểu mô tiền xâm lấn
• To:không có dấu hiệu của u nguyên phát
• T1:khối u còn khư trú ở một vị trí giải phẫu
• T2:khối u đã lan ra một vị trí khác của hạ họng hoặc lan vào một   vùng tiếp giáp nhưng thanh quản chưa bị cố định;
• T3 :như T2 nhưng nửa thanh quản đã bị cố định
• T4:khối u đã lan vào sụn,vào xương hoặc mô mềm
• Tx:Chưa có đủ điều kiện để xác định một u nguyên phát

N:   

• N0: chưa sở thấy hạch
• N1Hạch sờ thấy một bên nhưng còn di động ;
• N1aHạch di động nhưng đánh giá chưa di căn ung thư;
• N1bHạch di động nhưng đánh giá đã có di căn ung thư;
• N2Hạch 2 bên hoặc phía đối diện nhưng còn di động;
• N2aĐánh giá hạch chưa bị di căn ung thư
• N2bĐánh giá hạch đã bị di căn ung thư
• N3Hạch đã bị cố định

M: 

• M0Chưa có di căn xa
• M1Đã có di căn xa.

Kiểm tra và phát hiện hạch cổ: Đa số bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn nên75% đã có hạch cổ (Viện Tai Mũi Họng 1960-1988) hay gặp là hạch cổ một bên, còn hạch 2 bên hoặc hạch đối diện chỉ chiếm tỉ lệ 5-8%. Trên lâm sàng hạch sờ thấy một bên chiếm khoảng 45% nhưng qua phẫu thuật, số lượng hạch cũng như nhiều nhóm hạch nghi ngờ đã bị di căn thường cao hơn, phần lớn dính lại thành một khối (65%) và trên 2/3 đã bị cố định (Viện Tai Mũi Họng), các hạch này thường dính với các mạch máu lớn hoặc các cơ vùng cạnh cổ. 

Khám và phát hiện một ung thư thứ hai: Hiện nay nhiều tác giả trên thế giới đã có báo cáo về vấn đề này (một ung thư thứ hai của vùng đường ăn và đường thở trên thường chiếm khoảng 25%, Cachin 43/174, Mounier-Kuham 40/140), trong đó vùng hạ họng chiếm 10% (Dargent:17%, Chardot:14%, Adré Pinel:7%, J.P Pradoura:17%). Theo Cachin Y. thì 2 loại ung thư cùng đồng thời tồn tại chiếm khoảng 47%. 

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm: Sinh thiết để xác định chẩn đoán và phác đồ điều trị. Có thể làm ngay lúc khám ban đầu, nhất là thể tăng sinh, sùi, nếu bị bội nhiễm, phù nề thì sau điều trị một đợt kháng sinh, chống phù nề 4-5 ngày, mới tiến hành sinh thiết. Nếu bệnh nhân được kiểm tra bằng nội soi thì sinh thiết luôn, nội soi có thể tiến hành gây tê hay gây mê tuỳ trường hợp cụ thể, có thể dùng ống soi mềm (nếu có điều kiện) hoặc ống soi cứng.

Chụp X- quang: Để có những thông tin chính xác, cần chụp C.T.Scan vùng hạ họng và thực quản để có thể đánh giá được độ thâm nhiễm vào chiều sâu như hố giáp móng thanh thiệt, khoảng cạnh thanh môn và phát hiện sớm được thương tổn sụn giáp.

Chẩn đoán: Nói chung chẩn đoán ung thư xoang lê không khó khăn lắm trừ một số trường hợp sau đây cần chẩn đoán phân biệt với phù nề một bên nẹp phễu thanh thiệt hoặc phần màng xoang lê do một chấn thương hay một dị vật, một thương tổn lao thể loét sùi của xoang lê (ở Việt Nam mấy năm gần đây thường hay gặp) ứ đọng đờm rãi xoang lê hai bên do hẹp đoạn thực quản cổ, một khối u vùng cổ gây chèn ép làm cho miệng xoang lê không mở được.

2. Ung thư vùng sau nhẫn phễu: 

Là loại ung thư phát sinh từ mặt sau niêm mạc của thanh quản tức là vùng niêm mạc bao phủ sụn phễu, các cơ liên phễu và mặt sụn nhẫn. Loại này ít gặp ở Việt Nam (1-2% ung thư hạ họng).

Về mô học phần lớn vẫn là loại ung thư biểu mô malpighi biệt hoá. Về đại thể hay gặp là thể loét sùi và loét thâm nhiễm. Khối u thường làm vào thành trong rồi góc trước của xoang lê nhưng hay gặp nhất là lan xuống miệng thực quản.

Ở giai đoạn này, thường rất khó phát hiện được u xuất phát từ đâu (từ miệng thực quản hay từ mặt sau thanh quản), trường hợp lan lên phía trên đến bờ sau xoang lê thì hiếm gặp hơn và thường ở giai đoạn muộn. Triệu chứng hay gặp nhất là nuốt khó, nhưng triệu chứng này cũng không rầm rộ và tiến triển châm, vì vậy, người bệnh thường bỏ qua.

Soi gián tiếp khó xác định được tổn thương vì thường viêm phù nề nhẹ và vùng sau nhẫn phễu thường hơi gờ lên, nhiều khi khó phân biệt giữa thương tổn của thành sau thanh quản hay của hạ họng. Vì vậy, phải kiểm tra bằng nội soi. Trong giai đoạn đầu, hạch cổ thường chưa phát hiện được.

Chẩn đoán:

• Chụp X- quang: Chụp phim cổ nghiêng cản quang để xác định điểm xuất phát và thương tổn u ở vùng thành sau thanh quản đẫ lan xuống miệng thực quản chưa. Nếu có điều kiện chụp cắt lớp hoặc C.T.Scan giúp đánh giá thương tổn một cách chính xác.
• Soi họng, thanh quản trực tiếp (nội soi giúp thấy rõ được thương tổn, nhất là vùng miệng thực quản, trong khi soi, có thể sử dụng Toluidine để kiểm tra một cách toàn diện  niêm mạc vùng hạ họng và làm sinh thiết luôn chỗ nghi ngờ).

Phân loại giai đoạn bệnh (T.N.M) theo Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC).

T:  

• Tis:Ung thư tiền xâm lấn;
• T0 :Không thấy u nguyên phát;
• T1:Ung thư khư trú ở sau nhẫn phễu,chưa thâm nhiễm vào mô lân cận ;
• T2:U đã lan vào xoang lê hoặc thành sau hạ họng ,chưa thâm nhiễm vào mô lân cận(chưa bị cố định)
• T3: U đã lan vào thanh quản hoặc các cơ trước cột sống.

N=M xếp loại như ung thư xoang lê.

Điều trị: 

Chủ yếu là phối hợp phẫu thuật với tia xạ. Nếu khối u còn giới hạn chưa lan xuống miệng thực quản, có thể điều trị bằng phẫu thuật: cắt bỏ thanh quản toàn phần và cắt bỏ rộng thành sau của thanh quản sát miệng thực quản và góc trước của xoang lê hai bên, nạo vét hạch cổ một bên hoặc hai bên, tuỳ tình hình cụ thể từng bệnh nhân. Sau phẫu thuật, phải phối hợp điều trị bằng tia xạ (55-65Gy ở vùng khối u và hạch cổ). 

Phẫu thuật là biện pháp điều trị mang lại kêt quả khả quan hơn cả, nhưng cũng rất giới hạn, vì chỉ áp dụng được với các khối u còn khu trú hoặc thể tích chưa quá lớn (thường chỉ có 20%) thời gian sống trên 5 năm đạt 30%.

3. Ung thư miệng thực quản:

Ung thư miệng thực quản phần lớn là thể xâm lấn theo hình tròn vùng ranh giới giữa hạ họng và thực quản. Nhiều tác giả cho rằng nó thuộc phạm vi hạ họng hơn là thực quản. Riêng một số tác giả Anh thống kê thấy thể biệt hoá trung bình hay gặp ở Anh hơn ở các nước khác. Loại ung thư này thường lan theo các hướng sau đây:

•  Theo phía dưới niêm mạc lên phía hạ họng và xuống phía dưới thực quản hoặc lan ra phía trước vào khí quản, cũng hay lan vào tuyến giáp.
•  Lan vào thành họng thanh quản hiếm gặp hơn và thường ở giai đoạn muộn làm cho dây thanh bị cố định (chỉ chiếm khoảng 10%).

Hạch cổ bị di căn cũng hay gặp và thường sờ thấy ở giai đoạn muộn. Sự xuất hiện các hạch cổ di căn có thể sờ thấy được trong lần khám đầu tiên chiếm khoảng 20% (Maran và Stelt) thường hay gặp là dãy hạch cổ dưới và sau đó là nhóm hạch hồi qui, còn hạch ở trung thất hiếm gặp hơn.

Lâm sàng:

Các dấu hiệu bắt đầu rất kín đáo, thường chỉ xuất hiện nuốt khó ở vùng giữa họng và tiến triển chậm, đôi khi ăn sặc, vì vậy người bệnh ít để ý đến. Nếu soi gián tiếp rất khó xác định hoặc chỉ phát hiện ở vùng dưới hạ họng có ứ đọng đờm rãi, đôi khi kèm theo phù nề nếu ở phần trên thương tổn có loét.

Có trường hợp có thể thấy thương tổn của một trong các thành họng (hay gặp là vùng sau nhẫn phễu) lan xuống miệng thực quản. Trong trường hợp này, rất khó xác định điểm xuất phát của thương tổn.

Cần sờ nắn vùng cổ nhằm hai mục đích: phát hiện các hạch cổ ở vùng thấp và dọc theo trục thanh khí quản, kiểm tra xem trục thanh khí quản còn di động hay đã cố định với các lớp trước cột sống cổ.

Xét nghiệm:

Chụp X- quang vùng hạ họng, chụp cổ nghiêng có chất cản quang, chụp thẳng và nếu có điều kiện chụp C.T.Scan, trên phim cổ nghiêng, có thể thấy mô mềm sau sụn nhẫn dày cộm lên, nếu khoảng này rộng ra, ta thấy rõ thành sau họng tách biệt hẳn với phần họng thanh quản ở phía trên và mặt sau của khí quản ở phía dưới. Bờ của mặt sau sụn nhẫn lởm chởm không đều.

Trên phim thẳng, thấy hình cản quang của bờ sau sụn nhẫn không đều nhưng khó nhất là xác định bờ trên của khối u. Vì vậy phải chụp C.T.Scan. Soi nội quản: Soi trực tiếp họng thanh quản mới xác định được thương tổn giới hạn của nó đồng thời tiến hành sinh thiết. Soi thực quản khó khăn hơn, khi khối u còn bé, ống soi mềm hoặc ống soi cứng có thể đi qua được miệng thực quản không khó khăn lắm. 

Điều trị: Chủ yếu điều trị phối hợp phẫu thuật với tia phóng xạ.

• Phẫu thuật: Cắt bỏ họng thanh quản toàn phần và phần thực quản cổ, đồng thời căn cứ vào thương tổn hạch cổ để tiến hành nạo vét hạch cổ một bên hoặc hai bên. Do cắt một phần thực quản nên phải tiến hành phẫu thuật chỉnh hình thực quản bằng vạt da vai ngực hoặc cơ da hoặc chuyển đoạn kết tràng lên để nối tiếp. Hơn 10 năm gần đây loại phẫu thuật này đã đem lại nhiều kết quả đáng khích lệ.
• Tia xạ: Thường phối hợp tia CO60sau mổ, lượng tia và phương pháp tia cũng như trong ung thư xoang lê, riêng đối phẫu thuật thực quản thì tia trường phải thấp hơn. Một số tác giả có sử dụng tia trước khi mổ từ 20-40Gy (Daley) nhưng kết quả không hơn gì nhóm không tia, ngược lại còn gây một số trở ngại cho quá trình phẫu thuật. Vì vậy tuyệt đại đa số tác giả đều chủ trương tia sau mổ. Lượng tia sau mổ thường dùng từ 50-60Gy tuỳ thuộc vào độ lan rộng của u và hạch kết hợp với tính chất mô học của ung thư.
• Kết quả điều trị: Cho đến nay, kết quả điều trị của loại ung thư này còn thấp so với các loại ung thư khác của vùng hạ họng, tỉ lệ sống thêm trên 5 năm không quá 10-15% tuy những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ về khoa học kỹ thuật, về chỉnh hình  và tia xạ.

III. Điều trị ung thư hạ họng.

1. Các phương pháp phẫu thuật đối với ung thư hạ họng:

 Chỉ định loại phẫu thuật nào là tuỳ thuộc thương tổn của u và hạch, thường áp dụng các phương pháp phẫu thuật sau đây:

Cắt bỏ họng thanh quản toàn phần: Là loại phẫu thuật hay dùng nhất ở Việt Nam, vì người bệnh thường đến ở giai đoạn muộn. Thực chất là cắt bỏ toàn bộ thanh quản và một phần hạ họng (cắt bỏ hẳn một xoang lê và một phần thành sau hạ họng). Phẫu thuật này phải đảm bảo giữ lại phần niêm mạc hạ họng còn lành đủ để làm lại ống họng mới và nối liền ống tiêu hoá từ vùng họng miệng đến miệng thực quản để người bệnh ăn uống theo đường tự nhiên.

Cắt bỏ một phần họng thanh quản: Chỉ sử dụng đối với các khối u còn bé (T1) của xoang lê và sau đó phối hợp tia xạ. Thường hay dùng các phương pháp sau đây:

• Cắt bỏ một phần bên của hạ họng kiểu Trotter: Chỉ định đối với các u còn nhỏ ở thành ngoài xoang lê khi cách xoang lê (góc trước) ít nhất là 1,5 cm. Phẫu thuật này nhằm cắt bỏ thành ngoài và bình diện sâu ở phía dưới (gồm sừng lớn xương móng, một tam giác sụn thanh quản mà bờ trước là góc trước xoang lê, phần màng giáp móng, cơ giáp móng) nhưng phải bảo tồn dây thần kinh hồi qui.
• Cắt bỏ nửa thanh quản hạ họng (Kiểu André, Pinet, Lacourreye) chỉ định đối với ung thư xoang lê nhưng lan xuống phần đáy và chưa lan vào bờ bên của thanh quản (thanh quản còn di động bình thường). Phẫu thuật này nhằm cắt bỏ toàn bộ xoang lê và nửa thanh quản tương ứng với bình diện ở bờ trên sụn nhẫn (giữ lại nửa sụn nhẫn để đảm bảo độ thông thoáng của đường thở tự nhiên sau mổ) về phía thanh quản thì cắt dây thanh, sụn phễu, thanh thất Morgagni, băng thanh thất, nửa thanh thiệt của phía nửa thanh quản vùng bên xoang lê bị tổn thương, như vậy là phải cắt bỏ cùng toàn bộ cánh sụn giáp nửa sụn nhẫn.
• Cắt bỏ nửa thanh quản hạ họng trên thanh môn: Chỉ định đối với loại ung thư ở vùng bên bờ thanh quản. Phương pháp này cũng ít áp dụng ở Việt Nam do người bệnh đến muộn nên thương tổn đã lan rộng. Phẫu thuật này khác phương pháp André, Pinet là giữ lại thanh môn (dây thanh, sụn phễu và sàn thanh thất) và chỉ cắt 1/2 phần trên cánh sụn giáp, dây hồi qui được bảo tồn, song khi ăn thường hay gây sặc vào đường thở, nhất là giai đoạn đầu sau mổ. Vì vậy cần theo dõi biến chứng viêm phế quản phổi.

2. Các phương pháp điều trị bằng tia xạ: 

Khuynh hướng chung của nhiều tác giả trên thế giới là kết hợp tia xạ sau mổ, tia trường bao gồm vùng họng thanh quản và các dãy hạch cổ hai bên. Hiện nay ở Việt Nam dùng tia CO60 qua da.

Tia trường vùng cổ hai bên cũng bao gồm u vùng họng thanh quản và vùng hạch cổ hai bên. Giới hạn trên của tia trường đi qua bờ dưới ống tai ngoài, giơí hạn trước là da vùng cổ trước (phần trước của khí quản có thể bảo vệ bằng che chắn), giới hạn dưới là miệng thực quản và giới hạn sau là bờ sau xương chũm. Dãy hạch cổ dưới có thể dùng chùm tia thượng đòn.

Vị trí gần tuỷ sống thì lượng tia không được quá 45Gy. Nếu cần thiết thì bổ xung tia điện tử. Thông thường lượng tia ở khối u họng thanh quản và các hạch cổ phải đạt từ 65-70Gy, tia rải rác đều mỗi ngày 2Gy, mỗi tuần từ 10-12 Gy. Nếu hạch chưa bị thâm nhiễm, thì có thể dùng lượng tia 45-50 Gy.

Trong phẫu thuật cắt một phần hạ họng thanh quản, cần bảo vệ tối đa phần thanh quản còn lại (phần trước của thanh quản) và lượng tia không quá 15Gy.

Kết quả điều trị: Tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh và các phương tiện kĩ thuật. Những năm càng về sau này, kết quả điều trị khả quan hơn.Trước đây có 3 phương pháp điều trị: Phẫu thuật đơn thuần, tia xạ đơn thuần, phẫu thuật phối hợp với tia phóng xạ, với nhiều trường phái khác nhau, tia trước khi mổ, tia sau khi mổ, tia xen kẽ (tia-mổ-tia) nhưng những năm gần đây, phần lớn tác giả chủ trương phối hợp tia xạ sau mổ và kết quả tốt hơn cả. Ở Việt Nam, từ 1970 đến nay chủ yếu là áp dụng phương pháp này.

Nhìn chung kết quả kéo dài tuổi thọ cho người bệnh từ 3-5 năm đạt 25-35%, một số sống quá 10-15 năm, nhưng đạt tỉ lệ thấp 10-12%. Phần lớn tử vong do tái phát tại chỗ hay hạch và thường kèm theo di căn xa (hay gặp là vào phổi hay xương), một số trường hợp lại có thêm một ung thư thứ hai. Vì vậy, những bệnh nhân đã điều trị cần được khám và theo dõi định kỳ 2 tháng/lần trong 3 năm đầu và các năm sau từ 4-6 tháng/lần. Trong 3 năm đầu 6 tháng chụp phổi một lần.

Nguồn: Bệnh viện 103