Tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ (fna) - Các bệnh lý hạch lympho

Kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ (FNA– Fine Needle Aspiration) đã được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1914, bởi một thầy thuốc người Anh tên Gordon R. Ward, để chẩn đoán u limphôm của hạch. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn không được phổ biến rộng rãi do vấp phải sự nghi ngờ của y giới về độ chính xác của nó; phải đợi đến nửa sau của thế kỷ XX, nhờ vào các công trình nghiên cứu của các thầy thuốc Thụy điển, FNA hạch mới được chấp nhận trong chẩn đoán các bệnh lý của hạch. FNA là kỹ thuật ít xâm lấn, cho kết quả nhanh chóng, rẻ tiền. Độ chính xác của FNA trong chẩn đoán các bệnh lý lành tính và ác tính của hạch đều trên 90%; nhưng độ nhạy của phương pháp này thay đổi rất lớn giữa các nhóm bệnh lý lành tính và ác tính, nguyên phát và thứ phát. Chẩn đoán các carcinôm di căn đến hạch có độ nhạy cao nhất (> 95%), chẩn đoán các limphôm có độ nhạy thấp hơn (80-90%). Những năm gần đây, tế bào học có những bước tiến lớn trong chẩn đoán và phân loại các limphôm ở hạch, bằng cách kết hợp giữa hình thái tế bào, các kỹ thuật xác định kiểu hình miễn dịch, di truyền học tế bào và sinh học phân tử.

Hạch to là triệu chứng thường gặp, do nhiều nguyên nhân khác nhau trong đó nguyên nhân bệnh lý ác tính được quan tâm nhiều nhất. Khả năng hạch to do bệnh lý ác tính thay đổi tùy theo tuổi tác, vị trí và kích thước của hạch. Đối với các trường hợp hạch to ở ngoại vi, chỉ 1% là do bệnh lý ác tính; nhưng tỉ lệ này tăng lên nhiều đối với các hạch to xuất hiện ở vùng trên đòn, sau phúc mạc, trong ổ bụng và trung thất. Hầu hết các trường hợp hạch to ở trẻ em là tăng sản phản ứng; nhưng ở người trên 40 tuổi, khả năng do bệnh lý ác tính tăng lên. Hạch to với đường kính ≤ 1cm thường do bệnh lý lành tính, đường kính > 2 cm thường do viêm hạt hoặc bệnh lý ác tính; vi vậy đường kính ≥ 1,5cm được xem là giới hạn độ lớn của hạch cần phải làm các xét nghiệm - trong đó có FNA - để xác định nguyên nhân hạch to.

FNA hạch được chỉ định trong các trường hợp”

• Ở người không có tiền căn bệnh lý ác tính, có hạch to ≥ 1,5cm ở ngoại vi hoặc xuất hiện ở những vị trí bất thường như vùng trên đòn, sau phúc mạc, trong ổ bụng và trung thất (ở các vị trí này, FNA hạch được thực hiện dưới hướng dẫn nội soi-siêu âm). Mục đích của FNA là để xác định nguyên nhân hạch to.
• Hạch to ở bệnh nhân ung thư đã được xác định. Mục đích của FNA là để giúp xếp giai đoạn lâm sàng, theo dõi tái phát sau điều trị.

Đối với tế bào học hạch, có hai phương pháp nhuộm bổ sung cho nhau: nhuộm

Romanowsky (May-Grunwald-Giemsa, Diff-Quick) để thấy rõ đặc điểm bào tương của các tế bào limphô; và nhuộm Papanicolaou để thấy đặc điểm của nhân. Nếu có thể, nên sử dụng đồng thời cả hai phương pháp trên.

3.1 Hệ thống trả lời kết quả

Kết quả chẩn đoán tế bào học của hạch, cũng tương tự các vị trí khác, được chia thành các nhóm lớn:

• Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
• Âm tính
• Không điển hình
• Nghi ngờ
• Ác tính

Kết quả âm tính không loại trừ hoàn toàn khả năng ác tính, do đó, phải luôn đối chiếu với bệnh cảnh lâm sàng.

3.2 Tế bào học hạch limpho bình thường

Hạch limphô bình thường có kích thước rất nhỏ, không sờ thấy được nên hầu như không được chọc hút. Khái niệm “tế bào học bình thường” ở đây chỉ những tế bào được chọc hút từ một hạch to ra do tăng sản phản ứng, khi đó các thành phần tế bào bình thường của hạch đều tăng lên về mặt số lượng. Phết chọc hút từ hạch bình thường tăng sản phản ứng có mật độ tế bào cao. Thành

phần tế bào chủ yếu là các limphô bào (90%). Ngoài ra còn có các loại tế bào khác như tương bào, mô bào, đại thực bào ăn thể bắt màu, tế bào tua nang, tế bào tua chân xen kẽ, bạch cầu đa nhân.

Nền tiêu bản phết tế bào hạch có các thể tuyến - limphô (Lymphoglandular bodies), là các mảnh bào tương của limphô bào, có hình cầu, kích thước từ 2-7 ìm, bắt mầu xám xanh đồng nhất hoặc đôi khi có các không bào (nhuộm Pap). Thể tuyến - limphô là đặc trưng của mô limphô, khi số lượng đếm trong một quang trường lớn nhiều hơn 20, có thể khẳng định phết đã được chọc hút từ mô limphô

3.3 Hạch viêm - tăng sản phản ứng

3.4 Ung thư di căn hạch

Hạch là vị trí di căn thường gặp của các ung thư, chủ yếu là các carcinôm hoặc mêlanôm; các sarcôm hiếm khi di căn đến hạch. Khả năng chẩn đoán nhanh và chính xác các ung thư di căn hạch là ưu thế nổi bật của kỹ thuật FNA. FNA có thể xác định được loại carcinôm di căn hạch, nhiều trường hợp có thể gợi ý được vị trí của u nguyên phát (Hình 4).

4.5 Ung thư nguyên phát của mạch

Ung thư nguyên phát của hạch hay limphôm (lymphoma) là bệnh lý tân sinh ác tính của các tế bào xuất nguồn từ mô limphô, biểu hiện dưới dạng các khối u đặc. Limphôm gồm rất nhiều loại, được chia thành hai nhóm chính là Limphôm Hodgkin và Limphôm không Hodgkin, theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2008.

Theo báo cáo tổng kết 2001 tại Bệnh viện Ung bướu TP. Hồ Chí Minh, FNA có độ nhạy không cao trong chẩn đoán các limphôm; vì vậy nếu bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ limphôm (thí dụ nổi hạch toàn thân), tốt nhất nên mổ sinh thiết để có chẩn đoán mô bệnh học và có thể dễ dàng thực hiện bổ sung các kỹ thuật hoá mô miễn dịch khi cần thiết, hơn là sử dụng FNA như một cách tiếp cận chẩn đoán đầu tiên. Tuy nhiên, FNA hạch vẫn có giá trị trong việc xếp giai đoạn lâm sàng một limphôm đã được chẩn đoán xác định hoặc theo dõi tái phát sau điều trị.

Gần đây, với sự phát triển của các kỹ thuật hiện đại (hóa miễn dịch tế bào, đo tế bào dòng chảy, các kỹ thuật di truyền học phân tử như PCR và FISH), các labô tế bào học chuyên sâu ở các nước Âu-Mỹ đã tìm cách chẩn đoán chính xác các loại limphôm khác nhau, chỉ dựa trên các tế bào chọc hút từ mô hạch. Tại Việt Nam hiện nay, chẩn đoán limphôm bằng kỹ thuật FNA vẫn đơn thuần dựa trên phân tích hình thái tế bào, vì vậy cần được khẳng định tiếp sau đó bằng sinh thiết và chẩn đoán mô bệnh học.