Sử dụng tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu cơ tim là hiện tượng cơ tim bị thiếu máu nuôi dưỡng cục bộ do động mạch vành bị thu hẹp. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời hậu quả dẫn đến hoại tử các tế bào cơ tim gây ra một loạt các rối loạn nhịp và dẫn đến tử vong.

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên là thể bệnh quan trọng và nguy hiểm nhất của hội chứng vành cấp, do sự vỡ các mảnh xơ vữa từ đó hoạt hóa các yếu tố đông máu gây ra hình thành huyết khối trong lòng mạch, cùng với đó là hiện tượng co mạch máu kết quả làm cho đường kính động mạch vành giảm đột ngột. Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim ST chênh lên thì huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng động mạch vành (tắc >90%), chính vì vậy việc tái tưới máu cho các tế bào cơ tim trong trường hợp này là rất quan trọng, cần thực hiện sớm.

Các thuốc tiêu sợi huyết tác dụng chủ yếu vào sự hoạt hóa plasminogen thành plasmin tại vị trí huyết khối gây tắc nghẽn gây ra việc ly giải cục máu đông. Ngoài ra thuốc tiêu sợi huyết còn làm phá vỡ một vài yếu tố đông máu quan trọng như prothrombin. Từ đó phá vỡ huyết khối tái tưới máu cơ tim.

2.1 Ưu điểm

• Điều trị tiêu sợi huyết là một biện pháp điều trị phổ biến trong điều trị nhồi máu cơ tim vì có sẵn và nhanh.
• Lợi ích giảm tử vong sẽ lớn hơn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành trước, đái đường, huyết áp thấp, tần số tim nhanh, lợi ích của điều trị đạt tối đa khi sử dụng sớm, thuốc chỉ có ích khi sử dụng trước 12 giờ và tốt nhất dưới 3 giờ đầu.
• Không xâm lấn đến cơ thể bệnh nhân.
• Chi phí thấp hơn so với các phương pháp điều trị khác.

2.2 Nhược điểm

• Tái lưu thông sau khoảng 60 - 90 phút.
• Nguy cơ tắc lại có thể dẫn tới nhồi máu cơ tim.
• Nguy cơ xuất huyết nội sọ với tỷ lệ tử vong 40%.
• 15 - 20% bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết.
• Bệnh nhân có thể bị dị ứng thuốc hoặc sốc phản vệ.
• Bệnh nhân có thể bị rối loạn nhịp tim.

3.1 Chỉ định

Trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi dùng thuốc dưới 12 giờ và tốt nhất là dưới 3 giờ.

3.2 Chống chỉ định

Tuyệt đối

• Tiền sử xuất huyết nội sọ.
• Đã biết bị tổn thương mạch máu não (dị dạng động tĩnh mạch,...)
• Khối u ác tính nội sọ đã phát hiện (tiên phát hay di căn).
• Đột quỵ thiếu máu não (nhồi máu não) trong vòng 3 tháng ngoại trừ đột quỵ thiếu máu não mới dưới 3 giờ.
• Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ.
• Đang chảy máu cấp hay lọc máu (ngoại trừ hành kinh).
• Chấn thương vùng đầu mặt nặng trong vòng 3 tháng.
• Rối loạn các yếu tố đông máu.
• Viêm màng ngoài tim cấp.
• Bệnh phổi cấp tính.

Tương đối

• Tiền sử tăng huyết áp lâu năm, nặng và khó kiểm soát.
• Đang bị tăng huyết áp nặng không kiểm soát được (huyết áp tâm thu >180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg).
• Tiền sử đột quỵ thiếu máu não trên 3 tháng, sa sút trí tuệ, hoặc bệnh lý nội sọ mà không có chống chỉ định tuyệt đối.
• Chấn thương hoặc hồi sức tim phổi kéo dài (hơn 10 phút).
• Phẫu thuật lớn trong vòng 3 tuần qua.
• Chảy máu nội tạng gần đây (trong vòng 2-4 tuần).
• Thủng mạch máu mà chưa cầm được.
• Loét dạ dày đang tiến triển.
• Phụ nữ mang thai. Đang dùng thuốc kháng đông: INR cao, nguy cơ cao bị chảy máu.

• Thăm khám và xác định bệnh lý cho bệnh nhân nhanh chóng, không nên trì hoãn thời gian sử dụng thuốc vì quá 12 giờ hiệu quả cò lợi của điều trị không còn nhiều
• Chỉ nên điều trị tiêu sợi huyết nếu nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng không vượt quá 4% dựa vào các yếu tố nguy cơ chảy máu
• Bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết vẫn tiếp tục đau ngực hoặc tiếp tục biểu hiện thiếu máu cơ tim trên điện tim (ST chênh lên giảm xuống <50%) trong thời gian 60- 90 phút từ lúc bắt đầu truyền thuốc phải được xem xét chụp mạch vành khẩn cấp và can thiệp mạch sớm.
• Do biến chứng phổ biến của điều trị tiêu sợi huyết là xuất huyết, trong đó xuất huyết nội sọ là 0,7- 0,9% nên bất kỳ bệnh nhân nào trong hay sau điều trị có biểu hiện thay đổi đột ngột tình trạng tinh thần kinh phải được chụp CT đầu và ngưng tất cả thuốc chống đông và tiêu sợi huyết.
• Hạn chế tiêm chích tĩnh mạch và tránh chọc động mạch trong vòng 24 giờ từ khi bắt đầu truyền tiêu sợi huyết.
• Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cần được nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường; thở oxy, dùng thuốc giảm đau, dùng thuốc giãn động mạch vành.
• Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân: bỏ thuốc lá, ăn ít cholesterol, hạn chế mỡ, muối, ăn nhẹ, tránh táo bón, chế độ ăn đủ năng lượng.

Trong điều kiện can thiệp mạch chưa được phổ biến thì sử dụng tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim là lựa chọn tốt do tính phổ biến và hiệu quả của nó. Điều cần làm là nhanh chóng phát hiện, chẩn đoán sử dụng thuốc càng sớm càng tốt trong những bệnh nhân không có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết.