Phác đồ điều trị và xử trí bệnh lý chèn ép tim cấp

Nguyên nhân dẫn đến tình trạng tích tụ dịch màng ngoài tim dẫn đến chèn ép tim cấp bao gồm: Chấn thương; nhiễm khuẩn; khối u; có thể do bệnh viêm màng ngoài tim vô căn; các bệnh lý toàn thân như Lupus ban đỏ, suy thận, Suy tim...

Chẩn đoán hội chứng chèn ép tim cấp thường dựa vào tam chứng Beck gồm 3 dấu hiệu gặp trong bệnh chèn ép tim cấp gồm:

• Hạ huyết áp và bắt mạch yếu do chức năng tim suy giảm
• Tăng áp lực tĩnh mạch: Tĩnh mạch cổ nổi do tình trạng máu trở về tim khó khăn, gan to, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao
• Nhịp tim nhanh, mỏm tim đập yếu hay mất, mạch nghịch (là hít vào thấy mạch yếu hơn hoặc mất hẳn).

2.1 Mục tiêu điều trị

• Chèn ép tim là một tình trạng cấp tính, mục tiêu hàng đầu là chọc tháo dịch ngoài màng tim từ đó giải phóng chèn ép tim.
• Sau đó làm các xét nghiệm chuyên sâu để tìm và giải quyết nguyên nhân gây bệnh.

2.2 Các phương pháp xử trí tình trạng chèn ép tim cấp

• Chọc dò dẫn lưu dịch ngoài màng tim là phương pháp được ưu tiên lựa chọn hàng đầu.
• Nếu chọc hút dịch khó khăn hoặc không hiệu quả sử dụng các biện pháp khác như: Phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim hoặc có trường hợp phải cắt một phần màng ngoài tim để giải quyết chèn ép.
• Các biện pháp điều trị nội khoa hỗ trợ.

2.3 Xử trí chèn ép tim cấp bằng phương pháp chọc tháo dịch ngoài màng tim

Là điều quan trọng hàng đầu có thể làm sớm không cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm(CVP) hay siêu âm tim nếu lâm sàng rõ. Khi thấy điện tâm đồ, X quang điển hình và tình trạng bệnh nhân nguy kịch

Chỉ định:

• Nếu chèn ép tim nhẹ , không tiến triển nhanh : Chỉ cần theo dõi lâm sàng, không can thiệp.
• Trường hợp chèn ép tim vừa đến nặng khi làm tăng CVP 10mmHg trở lên hoặc huyết áp tâm thu < 100mmHg: Chỉ định tháo bỏ dịch bằng chọc hút hoặc bằng phương pháp ngoại khoa.

Chuẩn bị:

• Kim 18 (để chọc hút dịch nhanh, có thể hút được dịch đặc, sánh) hoặc bộ catheter
• Chạc 3 để hút dịch, tháo ra ngoài và gắn với áp kế đo áp lực trong khoang màng ngoài tim.
• Bơm tiêm 25mL hoặc 50 mL.
• Máy monitoring theo dõi nhịp tim liên tục trong quá trình chọc tháo dịch.
• Điện tâm đồ gắn với kim (điện cực cá sấu) để kiểm tra vị trí đầu kim giúp cho thủ thuật an toàn hơn.

Thực hiện kỹ thuật:

Có 2 phương pháp chọc dịch là:

• Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của màn chiếu huỳnh quang.
• Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm.

Vị trí chọc dịch: Lựa chọn vị trí phù thuộc từng trường hợp.

• Đường Dieulafoy: Vị trí trọc ở khoang liên sườn V ngoài mỏm tim 1-2 cm, hướng về cột sống.
• Đường Marfan: Vị trí chọc ngay dưới mũi xương ức, hướng kim về vai trái hay vai phải. Vị trí chọc này được ưa thích hơn do tránh được màng phổi, các động mạch vành quan trọng và chọc tháo dịch thuận lợi hơn.
• Vị trí và hướng kim bất kỳ: Theo sự hướng dẫn của siêu âm tim sao cho chọc tháo dịch được nhiều nhất.
• Lưu ý: Nếu trường hợp chọc bằng catheter, sau khi chọc lưu tối đa 48h.

Số lượng dịch tháo:

• Không hạn chế. Nếu dịch nhiều, sau khi hút bằng tay để giải áp, nên đặt dẫn lưu liên tục để tránh rút một lượng dịch ra quá nhanh. Thường tốc độ dẫn lưu đảm bảo không quá 1,5 l/24h.
• Chú ý càng về cuối thủ thuật thì nguy cơ đầu kim chạm vào thành màng tim càng cao. Nên lúc này cần được theo dõi sát.

Phân tích dịch sau khi chọc hút:

• Ý nghĩa: Nhằm giúp hướng hoặc có thể giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân gây chèn ép tim như do lao, nấm, cholesterol, bệnh lý ác tính...
• Tuy nhiên việc chọn các xét nghiệm dịch màng ngoài tim nào để xác định nguyên nhân cần phải căn cứ trên biểu hiện lâm sàng. Từ biểu hiện lâm sàng nếu nghi ngờ bệnh lý nào thì chỉ định làm xét nghiệm tương ứng.
• Một số xét nghiệm chuyên sâu từ dịch ngoài màng tim như: Xét nghiệm tế bào ung thư, vi khuẩn lao, các loại vi khuẩn khác, virus, làm một số xét nghiệm sinh hóa khác.

2.4 Các phương pháp điều trị nội khoa

• Bù dịch: Để tăng đổ đầy tâm thất.
• Hồi sức : Nếu bệnh nhân có trụy mạch hoặc shock nặng cho bệnh nhân thở O2 , dùng thuốc vận mạch liều điều chỉnh theo huyết áp
• Điều trị nguyên nhân: Nếu xác định được nguyên nhân, cần điều trị kết hợp để giải quyết nguyên nhân gây bệnh.

Theo dõi sau khi xử trí chèn ép tim cấp:

• Theo dõi toàn trạng của bệnh nhân, dịch màng ngoài tim
• Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra
• Đề phòng tái phát chèn ép tim cấp bằng cách dẫn lưu dịch chuẩn, tìm và xử trí nguyên nhân, các bệnh lý kèm theo
• Nếu dẫn lưu bằng catheter thường rút bỏ catheter trong vòng 24 - 48h để tránh nguy cơ nhiễm trùng. Trước khi rút catheter cần làm siêu âm tim kiểm tra lại dịch màng ngoài tim

Một số tai biến có thể xảy ra: Tai biến đe dọa tính mạng bệnh nhân là < 5% nếu chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm và người chọc tháo có kinh nghiệm).

• Chạm vào cấu trúc lân cận như: Gan, màng phổi, động mạch vành, cơ tim.
• Có thể xảy ra nguy cơ đột tử
• Có nguy cơ tái phát sau chọc hút: Nếu sau 3 ngày mà lượng dịch vẫn trên 300ml/24h cần phải điều trị tích cực, hoặc lựa chọn các phương pháp phòng ngừa tái phát dịch màng ngoài tim như làm xơ hóa màng màng ngoài tim, hóa trị liệu, can thiệp ngoại khoa.

Điều trị chèn ép tim cần nhanh chóng, giải quyết chèn ép. Sau đó mới tìm và giải quyết nguyên nhân. Tỷ lệ tử vong liên quan tới thời gian phát hiện điều trị, nguyên nhân gây ra tình trạng chèn ép tim.