Kháng sinh điều trị loét bàn chân tiểu đường

Nhiễm trùng bàn chân thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường và có nguy cơ cắt cụt chi dưới. Loét bàn chân tiểu đường được phân loại là nhẹ, trung bình hoặc nặng. Vi khuẩn gram dương, chẳng hạn như Staphylococcus aureus và liên cầu khuẩn tan huyết beta, là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong nhiễm trùng nhẹ và vừa chưa được điều trị trước đây. Các bệnh nhiễm trùng nặng, mãn tính hoặc đã được điều trị trước đó thường do vi trùng.

Việc chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng của tình trạng viêm tại chỗ. Các vết thương bị nhiễm trùng nên được nuôi cấy sau khi đã làm sạch vết thương. Các mẫu mô lấy được bằng cách dùng dao mổ cạo đáy vết loét hoặc sinh thiết xương được ưu tiên sử dụng hơn gạc vết thương.

Các nghiên cứu hình ảnh được chỉ định đối với các trường hợp nghi ngờ tụ mủ mô mềm sâu hoặc viêm tủy xương. Xử trí tối ưu đòi hỏi phải phẫu thuật tích cực và xử trí vết thương, điều trị kháng sinh hiệu quả và điều chỉnh các bất thường về chuyển hóa (chủ yếu là tăng đường huyết và suy động mạch). Không cần điều trị bằng kháng sinh đối với các vết loét chưa nhiễm trùng.

Ở bệnh nhân tiểu đường, bất kỳ nhiễm trùng chân nào cũng có khả năng trở lên nghiêm trọng. Nhiễm trùng bàn chân do tiểu đường có nhiều mức độ nghiêm trọng từ bệnh lý bề ngoài đến nhiễm trùng sâu liên quan đến xương. Các loại nhiễm trùng bao gồm viêm mô tế bào, viêm cơ, áp xe, viêm cân gan chân hoại tử, viêm khớp nhiễm trùng, viêm gân và viêm tủy xương.

Nhiễm trùng bàn chân là một trong những biến chứng phổ biến và nghiêm trọng nhất của bệnh đái tháo đường. Chúng có liên quan đến việc tăng tần suất và thời gian nhập viện cũng như nguy cơ cắt cụt chi dưới. Loét và nhiễm trùng bàn chân là những yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến cắt cụt chân. Phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị kịp thời là cần thiết để ngăn ngừa bệnh tật, đặc biệt là cắt cụt chi.

Bệnh nhân tiểu đường đặc biệt dễ bị nhiễm trùng bàn chân do bệnh lý thần kinh, suy mạch và suy giảm chức năng bạch cầu trung tính. Bệnh thần kinh ngoại biên có vai trò trung tâm trong sự phát triển của nhiễm trùng bàn chân và nó xảy ra ở khoảng 30 đến 50 phần trăm bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường.

Bệnh nhân tiểu đường bị giảm hoặc mất cảm giác đối với nhiệt độ và cảm giác đau, làm giảm nhận thức về chấn thương như trầy xước, phồng rộp hoặc dị vật xâm nhập. Bệnh thần kinh vận động có thể dẫn đến dị tật bàn chân góp phần gây áp lực cục bộ từ giày dép, làm cho da dễ bị loét hơn.

Một khi da bị tổn thương (thường là trên bề mặt của cây), các mô bên dưới sẽ tiếp xúc với sự xâm chiếm của các sinh vật gây bệnh. Kết quả là nhiễm trùng vết thương có thể bắt đầu từ bề ngoài, nhưng với sự chậm trễ trong điều trị và cơ chế bảo vệ cơ thể đã bị suy giảm do rối loạn chức năng bạch cầu trung tính và suy mạch máu, nó có thể lan đến các mô dưới da và thậm chí là đến các cấu trúc sâu hơn.

Mặc dù hầu hết các trường hợp nhiễm trùng bàn chân do tiểu đường bắt đầu bằng một vết loét, nhưng viêm mô tế bào khu trú và viêm cân hoại tử có thể phát triển mà không có vết loét hoặc chấn thương nào.

Nhiễm trùng ở bàn chân ở bệnh nhân tiểu đường là vi khuẩn gram dương hiếu khí, đặc biệt là Staphylococcus aureus và liên cầu khuẩn tan huyết beta (nhóm A, B, và những loại khác).

Nhiễm trùng ở những bệnh nhân gần đây đã được điều trị bằng kháng sinh hoặc những người có nhiễm trùng chân tay đe dọa sâu hoặc vết thương mãn tính thường được gây ra bởi một hỗn hợp của vi khuẩn hiếu khí Gram dương, vi khuẩn hiếu khí gram âm (ví dụ, Escherichia coli , Proteus, Klebsiella), và các sinh vật kỵ khí (ví dụ, loài Bacteroides, loài Clostridium, loài Peptococcus và Peptostreptococcus).

Vi khuẩn kỵ khí thường là một phần của các bệnh nhiễm trùng hỗn hợp ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ bàn chân hoặc hoại thư. Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) là một mầm bệnh phổ biến hơn ở những bệnh nhân đã được nhập viện trước đó hoặc những người gần đây đã được điều trị bằng kháng sinh. Nhiễm MRSA cũng có thể xảy ra khi không có các yếu tố nguy cơ vì tỷ lệ nhiễm MRSA ngày càng tăng trong cộng đồng.

Để điều trị hiệu quả tình trạng nhiễm trùng bàn chân do tiểu đường đòi hỏi liệu pháp kháng sinh thích hợp, phẫu thuật dẫn lưu, cắt bỏ mô chết, chăm sóc vết thương thích hợp và điều chỉnh các bất thường về chuyển hóa.

4.1. Kháng sinh điều trị loét bàn chân tiểu đường

Việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh cho nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường bao gồm các quyết định về việc lựa chọn thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm hoặc dùng kháng sinh đồ, đường dùng và thời gian điều trị.

Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu phải dựa trên:

• Mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng
• Tiền sử điều trị kháng sinh gần đây, nhiễm vi sinh vật kháng thuốc trước đây.
• Kết quả nuôi cấy gần đây, phát hiện nhuộm Gram hiện tại
• Các yếu tố của bệnh nhân như dị ứng thuốc,....

Một bản phết nhuộm Gram của một mẫu vết thương thích hợp có thể giúp hướng dẫn lựa chọn kháng sinh phù hợp. Độ nhạy tổng thể của phết nhuộm Gram để xác định các sinh vật phát triển trên môi trường nuôi cấy là 70%. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cho bệnh nhiễm trùng bàn chân do tiểu đường phải luôn bao gồm thuốc có hoạt tính chống lại S. aureus, bao gồm MRSA nếu cần, và liên cầu.

Những bệnh nhân bị nhiễm trùng nhẹ có thể được điều trị ngoại trú bằng thuốc kháng sinh uống bao gồm cả vi khuẩn liên cầu và tụ cầu vàng. Các kháng sinh có thể lựa chọn như:

• Cephalexin, dicloxacillin, amoxicillin-clavulanate, hoặc clindamycin là những lựa chọn hiệu quả.
• Nếu nghi ngờ nhiễm trùng S aureus kháng methicillin (MRSA), thì có thể sử dụng clindamycin, trimethoprim-sulfamethoxazole, minocycline hoặc linezolid.
• Nếu nghi ngờ vi khuẩn gram âm và / hoặc vi khuẩn kỵ khí, có thể sử dụng thuốc điều trị kép với trimethoprim-sulfamethoxazole cộng với amoxicillin-clavulanate hoặc clindamycin cộng với fluoroquinolone như levofloxacin hoặc moxifloxacin.

Đối với các trường hợp nhiễm trùng vừa đến nặng, bệnh nhân nên nhập viện để điều trị bằng kháng sinh đường tiêm. Các lựa chọn theo kinh nghiệm nên bao gồm liên cầu, MRSA, trực khuẩn gram âm hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí. MRSA bị tiểu diệt bởi vancomycin, linezolid, hoặc daptomycin. Các lựa chọn được chấp nhận cho điều trị các sinh vật hiếu khí gram âm và vi khuẩn kỵ khí bao gồm ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam, meropenem hoặc ertapenem.

Ngoài ra, ceftriaxone, cefepime, levofloxacin, moxifloxacin, hoặc aztreonam cộng với metronidazole sẽ đủ để tiêu diệt các vi khuẩn gram âm và kỵ khí, hiếu khí. Tigecycline đã được nghiên cứu, nhưng kinh nghiệm công bố còn hạn chế.

Bệnh nhân nên được đánh giá lại từ 24 đến 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm để đánh giá đáp ứng và sửa đổi phác đồ kháng sinh nếu cần. Một số loại kháng sinh đã được chứng minh là có hiệu quả, nhưng không có phác đồ đơn lẻ nào tỏ ra ưu việt trong điều trị loét bàn chân tiểu đường.

Không nên sử dụng liệu pháp kháng sinh cho vết loét ở bàn chân mà không có dấu hiệu nhiễm trùng vì nó không giúp tăng cường khả năng chữa lành vết thương hoặc ngăn ngừa nhiễm trùng. Thất bại lâm sàng của liệu pháp kháng sinh thích hợp có thể do bệnh nhân không tuân thủ, vi khuẩn kháng kháng sinh, bội nhiễm, áp xe sâu chưa được chẩn đoán hoặc viêm tủy xương, hoặc thiếu máu cục bộ mô nghiêm trọng.

4.2. Thời gian sử dụng kháng sinh điều trị loét bàn chân tiểu đường

Thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của vết loét trên lâm sàng, cung cấp máu đến vết thương và đáp ứng với điều trị. Vì vậy thời gian điều trị nên được cá nhân hóa, tùy theo từng bệnh nhân cụ thể.

Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng để thông báo thời gian dùng kháng sinh tối ưu, nhưng thời gian điều trị bằng kháng sinh thường được chỉ định như sau:

• Đối với bệnh nhân nhiễm trùng nhẹ điều trị kháng sinh từ 5-7 ngày kết hợp với chăm sóc vết thương, thường là đủ để giải quyết nhiễm trùng.
• Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật, nên dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong thời gian từ 2-4 tuần sau phẫu thuật. Sau đó chuyển từ kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống khi có thể.
• Thời gian điều trị kháng sinh trong viêm xương / viêm tủy xương tùy thuộc vào mức độ mô bị ảnh hưởng còn sót lại sau phẫu thuật, hoặc nếu xử trí không phẫu thuật.
• Bệnh nhân có thể phải cắt cụt chân, nếu tất cả xương và mô mềm bị nhiễm trùng và hoại tử. Sau khi phẫu thuật bệnh nhân cần sử dụng một liệu trình điều trị bằng kháng sinh ngắn trong vòng 2 đến 5 ngày, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân..
• Ở đâu xương còn lại bị nhiễm trùng sau khi xương hoại tử bị hủy hoại, bốn đến sáu tuần điều trị bằng kháng sinh là thích hợp.
• Nếu xương hoại tử còn sót lại, có thể cần vài tháng điều trị bằng kháng sinh để chữa khỏi tình trạng này.

Nhiễm trùng mô mềm nhẹ có thể được điều trị hiệu quả bằng thuốc kháng sinh đường uống, bao gồm dicloxacillin, cephalexin và clindamycin. Nhiễm trùng mô mềm nặng có thể được điều trị ban đầu bằng kháng sinh đường tĩnh mạch bằng ciprofloxacin cộng với clindamycin; piperacillin / tazobactam; hoặc imipenem / cilastatin. Nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin nên được cân nhắc khi lựa chọn phác đồ. Điều trị kháng sinh nên kéo dài từ một đến bốn tuần đối với nhiễm trùng mô mềm và sáu đến 12 tuần đối với viêm tủy xương và nên được theo sau bằng liệu pháp điều trị dứt điểm có hướng dẫn nuôi cấy.