Chấn thương ngực gây vỡ cơ hoành

Cơ hoành có hình vòm, ngăn cách khoang bụng, ngực. Chúng có vai trò quan trọng trong hoạt động hô hấp nên nếu xảy ra chấn thương sẽ làm suy yếu hoạt động của hệ hô hấp. Ranh giới của cơ hoành bởi áp lực âm khoang ngực và áp lực dương chủ động của khoang bụng.

Theo đó, vỡ cơ hoành chiếm đến 0.8 đến 8%, hay bị bỏ sót (7-70%). Tuy nhiên, vỡ cơ hoành rất khó chẩn đoán vì bị tổn thương phối hợp che lấp, hình ảnh kín đáo không đặc hiệu nên ít được các bác sĩ lâm sàng chú ý.

Vỡ cơ hoành có thể gặp trong chấn thương bụng kín (80-90%) tai nạn giao thông, vết thương thấu bụng, do dao đâm, đạn bắt. Tuy nhiên, vỡ cơ hoành bên trái sẽ gặp thường xuyên hơn. Khi có chấn thương thường có tổn thương gãy xương sườn, tràn khí, tràn máu dập phổi, tổn thương gan, lách, đại tràng.

Theo hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (AAST), vỡ cơ hoành được chia làm 5 mức độ

• Mức độ I: đụng dập
• Mức độ II : rách ≤ 2 cm
• Mức độ III : rách 2-10 cm
• Mức độ IV: rách > 10 cm , mất mô ≤ 25 cm2
• Mức độ V : rách và mô mất > 25 cm2

Các tổn thương thường phối hợp như sau:

• Gan 48%.
• Tràn máu, tràn khí màng phổi 47%.
• Lách 35 %.
• Xương sườn 28%.
• Ruột 23%.
• Thận 16%.
• Xương chậu 14%.
• Động mạch chủ 4%.
• Tủy sống 4%.

Các biến chứng của vỡ cơ hoành như thế nào?

• Chấn thương hoành + Xẹp phổi 10-68%.
• Tràn dịch, khí MP 10-23%.
• Viêm mủ màng phổi 2-10%.
• Dò mật do chấn thương gan.
• Dò phế quản, thực quản.
• Thoát vị hoành mạn tính.
• Liệt cơ hoành.
• Thiếu máu, nhồi máu ruột.

Theo đó, tỷ lệ tử vong trong 24 giờ do chấn thương cơ hoành chiếm khoảng 25%. Chủ yếu là do các chấn thương ngực bụng khác đi kèm hoặc cũng có thể do biến chứng của chấn thương hoành kể trên.

3.1. Dấu hiệu lâm sàng

Theo đó, những dấu hiệu lâm sàng cần phải chú ý như sau:

• Đối với bệnh nhân chấn thương cần được kiểm tra ngực bụng.
• Phát hiện bầm máu, tác nhân gây chấn thương do vật sắc nhọn hoặc những vết thương hở trực tiếp khu vực đốt sống ngực từ 4-12(D4-D12) có thể gây tổn thương trực tiếp cơ hoành.
• Bệnh nhân có dấu hiệu sốc chấn thương nếu có tổn thương phối hợp.
• Có thể có các dấu hiệu bầm tím ở bụng, ngực, dấu hiệu gãy xương sườn, gãy khung chậu.
• Đau bụng, chướng bụng, nôn, đề kháng thành bụng.
• Nghe phổi RRPN giảm hoặc mất bên tổn thương.
• Nếu đặt sonde dạ dày trong trường hợp thoát vị dạ dày lên ngực có thể nghe thấy tiếng khí ở ngực khi bơm hơi dạ dày.

Ngoài ra, người bệnh có thể thấy khó thở, suy hô hấp, rối loạn nhịp tim do thoát vị các tạng, tràn khí, tràn máu gây chèn ép trung thất, tim, xẹp phổi.

3.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng?

Chụp X-quang

Xquang: độ nhạy thấp 30-70% (bên trái); 15-30% ( bên phải). CT scanner độ nhạy 70-90%, độ đặc hiệu 80-100%. Theo đó, chụp X-quang ngực sẽ thấy

• Vòm hoành bị đẩy cao.
• Có thể có tràn khí, tràn máu màng phổi.
• Có thể có hình ảnh chấn thương các xương sườn.
• Đè đẩy trung thất.
• Hình ảnh bóng hơi dạ dày ruột ở ngực.
• Không liên tục của cơ hoành.
• Vị trí bất thường của sonde dạ dày.

Dấu hiệu trực tiếp:

• Mất liên tục cơ hoành độ nhạy 20-80%, độ đặc hiệu 90-100%.
• Cơ hoành đung đưa, độ nhạy 54 %, độ đặc hiệu 98%.
• Không có cơ hoành độ nhạy 20-80%, độ đặc hiệu 90-100%

Siêu âm trong chấn thương cơ hoành

Hình ảnh siêu âm chấn thương cơ hoành sẽ thấy:

• Gián đoạn cơ hoành.
• Thoát vị vòng gan, ruột qua vết thương cơ hoành.
• Cơ hoành đẩy cao.
• Dấu hiệu khác của tổn thương phối hợp: Tràn máu màng phổi, màng tim, dịch ổ bụng.
• Các đường vỡ gan, lách.

Hình ảnh siêu âm bình thường

Bệnh nhân bị vỡ cơ hoành là một chấn thương nặng và cần phối hợp điều trị đa chấn thương.

4.1. Cần hồi sức chung

• Giảm đau, chống sốc.
• Suy hô hấp: Đặt nội khí quản.
• Tràn máu, khí màng phổi: Dẫn lưu màng phổi.
• Ống sonde dạ dày, sonde bàng quang theo dõi.
• Dự trù và truyền máu: HC, tiểu cầu, plasma.
• Kháng sinh dự phòng.

4.2. Người bệnh cần phải phẫu thuật

• Mở bụng đường trắng giữa, đánh giá chảy máu vào ổ bụng.
• Kiểm tra các tạng trong ổ bụng và sau phúc mạc.
• Sửa chữa cầm máu nếu có tổn thương.
• Thám sát cơ hoành trái và phải.
• Đánh giá tổn thương cơ hoành.
• Giải phóng thoát vị, đưa các tạng về ổ bụng.
• Khâu lỗ thủng cơ hoành bằng chỉ không tiêu mũi rời.
• Nếu vết rách rộng có thể phải vá lại bằng các vật liệu nhân tạo.
• Nếu chỉ rách cơ hoành đơn thuần thì có thể mở ngực để khâu vết rách.
• Ống sonde dẫn lưu ngực và bụng là bắt buộc với các trường hợp này.
• Điều trị và chăm sóc hậu phẫu ban đầu tại hồi sức ngoại khoa.

Chấn thương cơ hoành sau chấn thương ngực rất nguy hiểm, có thể dẫn tới nhiều biến chứng khó lường. Vì vậy, cần cảnh giác đề phòng nguy cơ tai nạn gây chấn thương ngực , đồng thời nhanh chóng đưa nạn nhân đi cấp cứu để được can thiệp kịp thời.