Biểu hiện nhiễm khuẩn và nhiễm độc bỏng

Nhiễm khuẩn nhiễm độc bỏng (cũng có quan điểm cho rằng nó là thời kỳ 2 sau sốc bỏng) là đặc thù lớn nhất và kéo dài nhất của bệnh bỏng, cũng là nguyên nhân gây nhiều khó khăn, biến chứng và tử vong nhất của bỏng.

Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn nhiễm độc bỏng:

1.1 Hấp thu độc chất

Cơ thể hấp thu vào máu và bạch mạch các sản phẩm của sự thoái biến và tan rã của các mô hoại tử bỏng như: Histamin, chất LPC, proteinase của da, men tiêu hủy protein giải phóng từ nguyên sinh chất và ty lạp thể của tế bào bị hủy (catepsin, phosphatase....) mủ, dịch viêm, nội độc tố vi khuẩn. Các yếu tố này thường gây nhiễm độc bỏng.

1.2 Tổn thương tại chỗ

Vết bỏng nhất là vết bỏng sâu là môi trường phát triển thuận lợi của vi khuẩn. Những vết bỏng này kém nuôi dưỡng sau bỏng đã ngăn cản kháng sinh và yếu tố miễn dịch của cơ thể tới vùng bỏng, tạo thêm điều kiện cho vi khuẩn phát triển tại chỗ, gây nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan và có thể tử vong.

Những tổn thương bỏng sâu, rộng là nơi sản sinh nhiều chất gây ức chế miễn dịch của cơ thể như LPC, các peptid, prostaglandin gây ức chế miễn dịch. Nội độc tố của vi khuẩn, các sản phẩm chuyển hóa của acid arachidonic đều gây ức chế miễn dịch. Suy giảm miễn dịch xuất hiện sớm và tồn tại cùng với quá trình điều trị, có thể giảm đi nhưng cũng có thể tăng nặng thêm gây tình trình trạng nhiễm khuẩn nguy hiểm.

Diễn tiến của nhiễm khuẩn nhiễm độc bỏng tùy thuộc vào nhiều yếu tố như diện tích, độ sâu của bỏng, sức khỏe của bệnh nhân, những bệnh đồng mắc ....gây nên biểu hiện lâm sàng đa dạng.

2.1 Biểu hiện toàn thân

Sốt: Là triệu chứng xuất hiện sớm và thường xuyên nhất, nhiệt độ có thể dao động từ 38 độ C-40 độ C, không có chu kỳ, chỉ liên quan đến những tác động như thay băng, phẫu thuật. Ở vết bỏng sâu, sau khi rụng hoại tử và mọc mô hạt, nhiệt độ có thể giảm khoảng 1 độ C- 3 độC và trở về bình thường khi vết bỏng được che phủ kín và biểu mô hóa. Kèm với sốt là biểu hiện nhiễm trùng chung như môi khô, lưỡi dơ, vẽ mặt nhiễm trùng. Trong một số trường hợp nặng, có thể có sốt cao liên tục, không hạ sốt bằng các thuốc thông thường. Khi nhiễm vi khuẩn gram (-) có thể có hiện tượng hạ thân nhiệt, đây là những trường hợp nặng, có thể tử vong. Nếu sau khi hoại tử bỏng đã rụng mà vẫn sốt cao thì nên lưu ý nhiễm khuẩn cơ quan sâu như viêm mủ khớp lớn, viêm phổi.....

Rối loạn tâm thần kinh: Biểu hiện này phụ thuộc vào diện tích và độ sâu của bỏng, liên quan chặt chẽ đến quá trình viêm và nhiễm khuẩn toàn thân. Biểu hiện lâm sàng với tình trạng ảo giác, cuồng sảng, hoang tưởng hoặc li bì, suy nhược thần kinh. Bệnh nhân thường hay mất ngủ, nhức đầu khi sốt cao. Thời gian của các rối loạn này thường 2-3 ngày, đôi khi 3-4 tuần.

Phù nề, xung huyết và sự biến đổi trong lượng của cơ thể: Phù nề thường được phát hiện ngay sau sốc bỏng, tại vùng bỏng và cả vùng không bị bỏng. Hiện tượng này thường được gây ra bởi tình trạng thoát mạch, do viêm. Khi bệnh nhân suy mòn nặng, có tình trạng phù do dinh dưỡng. Đôi khi, hiện tượng phù nề này còn do truyền dịch quá nhiều. Cùng với biểu hiện phù là tình trạng tăng trọng có thể ≥ 10% ở giai đoạn đầu, khi tình trạng phù nề giảm, trọng lượng bệnh nhân hầu hết cũng giảm theo tương ứng. Sung huyết vùng da lành quanh vết bỏng có thể lan rộng đến mô xung quanh do viêm, nhiễm khuẩn. Ngoài ra có thể có biến đổi bệnh lý thành mao mạch biểu hiện bằng xuất huyết dưới da, chảy máu vị trí tiêm, tĩnh mạch dễ vỡ....

2.2 Biểu hiện cơ quan tuần hoàn

Trong những trường hợp bỏng nhẹ, bệnh nhân có biểu hiện mạch nhanh nhưng huyết áp bình thường. Khi bỏng nặng, có thể có biểu hiện huyết áp thấp kéo dài. Khi có sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân sẽ có biểu hiện: Tụt huyết áp, trụy mạch, da niêm nhạt, thiểu niệu.... tùy trường hợp.

2.3 Biểu hiện cơ quan hô hấp

Nếu không có bỏng hô hấp và không có các biến chứng thì không có biểu hiện gì ở cơ quan hô hấp. Khi bỏng vùng mặt, ngực, lưng thì thường có giảm thông khí.

Biến chứng trên cơ quan hô hấp có thể gặp: Viêm phổi, mủ màng phổi, áp xe phổi, phù phổi cấp, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS). Khi nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (-), chưa sốc, thường có biểu hiện tăng thông khí và kiềm hô hấp.

2.4 Biểu hiện cơ quan tiêu hóa

Những biểu hiện thường gặp là chán ăn, chậm tiêu, nôn, ợ hơi, trướng bụng, đau thượng vị. Trẻ em thì có biểu hiện bú kém, bỏ bú. Đôi khi có tiêu chảy hoặc táo bón. Ngoài ra, biến chứng còn có thể gặp là loét ống tiêu hóa, viêm gan cấp nhiễm độc, viêm túi mật cấp.... có khoảng 3% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa vào tuần 2-3 sau bỏng với những mức độ khác nhau.

2.5 Biểu hiện cơ quan tiết niệu

Số lượng nước tiểu: Có thể gặp tình trạng đa niệu với lượng nước tiểu có thể đến 6 lít/ ngày ở người lớn và 2-3 lít/ ngày ở trẻ em. Tình trạng này thường gặp từ ngày 5 sau bỏng và kéo dài khoảng 1-2 tuần. Những bệnh nhân có biểu hiện này thường có tiên lượng tốt hơn những trường hợp thiểu niệu.

Thiểu niệu, vô niệu nặng, kéo dài là biểu hiện của bệnh nhân có suy thận cấp, thường gặp ở bệnh nhân bị bỏng có độ sâu lớn hay bỏng điện cao thế, nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram (-). Những bệnh nhân này thường có tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân đa niệu.

Màu sắc nước tiểu: Vàng nhạt khi có sốt, đậm màu ở bệnh nhân thiểu niệu và trong dần khi bệnh nhân đa niệu. Trong nước tiểu có thể tìm thấy albumin, hồng cầu và Hb.

Xét nghiệm máu: Thông thường là tăng bạch cầu, có thể lên đến 20 -30 G/l, công thức bạch cầu chuyển trái. Những trường hợp bệnh nặng, nhất là ở trẻ em, có thể có bạch cầu giảm. Thiếu máu với các mức độ khác nhau.

Rối loạn miễn dịch – men – nội tiết: Gamma globulin giảm, lympho giảm, CRP tăng, các men gan tăng.

Rối loạn chuyển hóa: Dị hóa chiếm ưu thế, chuyển hóa cơ bản có thể tăng gấp đôi. Rối loạn này thường sau giai đoạn sốc bỏng, đỉnh điểm là ngày 7-10 sau bỏng, giảm dần theo mức độ đóng kín vết bỏng. Protein và albumin giảm cho đến khi vết bỏng hồi phục.

Rối loạn đông chảy máu, điện giải và kiềm toan:

• Đông máu: Có thể giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).
• Điện giải: Rối loạn không đặc hiệu tuy theo bài tiết nước tiểu và thuốc dùng.
• Kiềm toan: Khi bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (-) có thể gặp kiềm hô hấp. Khi bệnh nhân có sốc thường gặp toan chuyển hóa.