Xử trí vết thương vùng cổ - Bộ y tế 2015

^{I. ĐẠI CƯƠNG}

- Vết thương vùng cổ là những tổn thương hở ở vùng cổ gây thông thương giữa vùng tổn thương với môi trường bên ngoài.

- Do vùng cổ là nơi chứa đựng các bộ phận quan trọng như các mạch máu lớn, đường thở nên tổn thương ở vùng này có thể gây tử vong nhanh chóng nếu không được xử trí kịp thời. Thanh quản và khí quản là cơ quan nhô ra phía trước nhiều nhất nên dễ bị thương tổn nhất.

- Nguyên nhân: cắt cổ tự tử, dao đâm, trâu húc, tai nạn giao thông, hoả khí...

- Tổn thương giải phẫu bệnh

•  Cắt cổ tự tử bằng dao: vết rạch ngang, hơi chếch về một bên. Màng giáp móng và sụn giáp thường bị cắt đứt. Đôi khi sụn nhẫn, sụn phễu, thực quản cũng bị thương tổn. Động mạch cảnh ít khi bị chạm đến.
•  Nếu trâu húc: lỗ thủng rộng, tổ chức xung quanh dập nát.
•  Đạn bắn từ xa, có lỗ vào lỗ ra, ít dập nát, lỗ ra to hơn lỗ vào. Vết thương chột: dừng lại trong thanh quản hoặc ở thành thanh quản.
•  Đạn bắn gần: một phần thanh quản bị vạt đi.
•  Lựu đạn, bom: nhiều vết thương ở cùng một vùng, thường nặng, dễ viêm nhiễm.
•  Do tai nạn: vết thương bẩn, có thể giập nát, mất chất, có thể tổn thương các lớp khác nhau.

II. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán vết thương vùng cổ thường không khó, quan trọng là phải đánh giá được mức độ tổn thương.

1. Triệu chứng lâm sàng

Trường hợp nặng: Bệnh nhân ngất đi trong thời gian ngắn, sau đó tỉnh dậy, trong tình trạng choáng: mặt tái xanh, mạch nhanh yếu, huyết áp hạ...

1.1. Vết thương phần mềm

• Gồm nhiều mức độ khác nhau: từ xây xước, rách da, mất chất da, cơ. Vết thương có thể bẩn, có dị vật như đất đá, tre nứa...
• Vết thương có thể đang chảy máu hoặc đã nhiễm trùng.

1.2. Chấn thương hở thanh quản

• Chảy máu: nhiều hoặc ít, nếu nhiều có thể gây sốc, tràn vào đường thở gây ngạt thở.
• Ho: ít hoặc nhiều, liên tục, có khi yếu dần đến “lụt khí phế quản” bởi máu và nước bọt.
• Khó thở: do máu tràn vào đường thở, di lệch các sụn, hoặc xuất hiện muộn do phù nề hoặc tràn khí dưới da.
• Phì phò khí máu: khi hít thở, ho thấy bọt lẫn máu qua vết thương. Nếu thấy nhiều nước bọt qua vết thương gợi ý tổn thương phối hợp hạ họng, thực quản.
• Rối loạn tiếng nói: khàn đến mất tiếng.
• Bệnh nhân nuốt đau. Rối loạn về nuốt khi tổn thương nếp thanh thiệt, hạ họng.
• Nhìn: cổ sưng to do tràn máu, tràn khí. Tràn khí có thể lan rộng đến mặt, ngực hoặc trung thất. Tràn khí gây chèn ép mạch máu, thần kinh, đưa viêm nhiễm vào trung thất.
• Sờ: tìm điểm đau, tính toàn vẹn của khung sụn.

1.3. Chấn thương hở khí quản

• Giống chấn thương hở thanh quản nhưng có thể không thay đổi giọng nói nếu tổn thương nhỏ.
• Tuyến giáp có thể đứt gây chảy máu kéo dài.

2.1.4. Vết thương mạch máu

• Chảy máu nhiều qua vết thương hoặc tạo thành khối máu tụ.
• Với những thương tổn mạch máu lớn, máu thường chảy ồ ạt qua vết thương hoặc tràn vào đường thở khi có tổn thương đường thở kèm theo.

2.1.5. Vết thương thực quản

• Ít gặp do được che chắn phía trước bởi khí quản.
• Triệu chứng cơ năng không điển hình, dễ lẫn với những biểu hiện tổn thương khác.
• Nếu bệnh nhân vẫn nuốt được có thể thấy nước bọt, dịch thức ăn tràn qua vết thương.
• Thường được phát hiện qua việc thăm dò vết thương và qua xét nghiệm cận lâm sàng.

3. Cận lâm sàng

• Soi thanh quản trực tiếp (tốt nhất là ống mềm): nếu tình trạng bệnh nhân cho phép hoặc khi đã kiểm soát được đường thở, đánh giá hạ họng, thanh quản: di động dây thanh, máu tụ, khe thanh môn, hạ thanh môn...
• Soi thực quản: nếu nghi ngờ tổn thương thực quản.
• Chụp Xquang cổ thẳng nghiêng: cho thấy hình ảnh dị vật cản quang, tổn thương cột sống nếu có, ngoài ra có thể đánh giá được phần nào sự thông thoáng của thanh khí quản. Trường hợp nghi ngờ tổn thương họng, thực quản có thể sử dụng chất cản quang tan trong nước.
• CT vùng cổ: là một xét nghiệm an toàn, không xâm lấn, cho phép đánh giá tổn thương thanh khí quản với độ chính xác cao.
• Siêu âm vùng cổ: thường sử dụng khi nghi ngờ khối máu tụ. Siêu âm doppler để đánh giá thương tổn mạch.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Cấp cứu

• Chống ngạt thở
• Nếu thanh quản hoặc khí quản bị rách, dập, bệnh nhân ngạt thở phải lập tức đút một ống cao su vào thanh quản qua chỗ vết thương cho bệnh nhân thở.
• Mở khí quản cấp cứu trong các trường hợp: khó thở, rách niêm mạc rộng, chấn thương di lệch nhiều trên CT, tràn khí dưới da nhiều.
• Nên rạch da rộng để cầm máu. Thở oxy.
• Chống choáng
• Chống nhiễm trùng

2. Điều trị nội khoa và theo dõi

− Chỉ định: những tổn thương nhỏ có thể tự khỏi và không để lại di chứng như phù nề, tụ máu nhỏ, rách nhỏ ở dây thanh...

− Điều trị:

•  Chế độ sinh hoạt: nghỉ ngơi tại giường, đầu cao, hạn chế nói, khí dung...
•  Corticoid đường toàn thân: sử dụng trong những ngày đầu sau chấn thương nhằm chống viêm, giảm phù nề, hạn chế sự hình thành sẹo hẹp và u hạt...
•  Kháng sinh: không thực sự cần thiết trong các tổn thương nhỏ tuy nhiên lại cần trong các tổn thương niêm mạc lớn, bộc lộ sụn.
•  Chống trào ngược: tác dụng chống sẹo hẹp và tạo u hạt.

3. Phẫu thuật

• Phải đảm bảo che kín sụn đề phòng nhiễm trùng.
• Đường vào có thể sử dụng ngay miệng vết thương, có thể rạch rộng thêm hoặc đường rạch đứng giữa.
• Vết thương ngoằn ngoèo, nham nhở, nhiều lỗ: rạch cổ rộng để thăm dò, cầm máu, gắp dị vật, khâu lại theo đúng bình diện giải phẫu. Trong khi tìm dị vật, phải dựa vào phim và phẫu thuật trên bàn Xquang.
• Tổn thương đường thở phức tạp đặt dụng cụ đỡ như: ngón tay găng, ống nong Aboulker, Montgomery, ống chữ T. Ống nong đặt từ sụn phễu, qua sụn nhẫn, đến các vòng sụn khí quản đầu tiên. Thời gian lưu ống 2 tuần.
• Tách rời sụn nhẫn và khí quản: có nguy cơ tổn thương dây hồi quy, sẹo hẹp hạ thanh môn.
• Vỡ sụn nhẫn không di lệch: khâu đơn thuần hai bình diện xuyên sụn ngoài niêm mạc và màng sụn.
• Vỡ sập cung trước: khâu phục hồi, ghép phủ nếu mất niêm mạc, đặt stent.
• Nếu vỡ sụn khí quản: Khâu ngay bằng chỉ không gây xơ catgut, chromic, mũi rời bên ngoài. Trương hợp tổn thương đứt rời có thể khâu nối tận tận.
• Nếu không đặt ống nong nên rút canule càng sớm càng tốt.
• Mở thông dạ dày để đảm bảo dinh dưỡng trong trường hợp tổn thương thủng thực quản.

IV. DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

• Vết thương nhỏ, đi ngang thường lành nhanh chóng.
• Vết thương rộng, mất chất, hoặc dập nát kèm thương tổn bộ phận kế cận thường gây nhiều nguy hiểm.
• Bệnh nhân có thể chết vì chảy máu thứ phát do vỡ mạch, sốc, nhiễm khuẩn, tràn khí gây ngạt thở.
• Ảnh hưởng đến chức năng nói do rách thanh đai, liệt cơ, cứng khớp nhẫn phễu.
• Bệnh nhân khó thở thanh quản do sẹo hẹp.