Siêu âm Doppler mạch máu - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh tim mạch nói chung, và bệnh lý mạch máu nói riêng đang ngày một gia tăng. Sự phát triển mạnh mẽ của ngành tim mạch can thiệp cũng khiến các bác sĩ tim mạch quan tâm nhiều hơn đến vấn đề chẩn đoán sớm, và điều trị kịp thời các tổn thương tắc, hẹp động mạch hay bệnh lý mạn tính của hệ tĩnh mạch.

Siêu âm Doppler mạch máu là một phương pháp thăm dò không chảy máu rất có giá trị, không chỉ đánh giá các tổn thương mạch máu về hình thái giải phẫu, mà còn chỉ ra những biến đổi về mặt huyết động, từ đó giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra chỉ định điều trị phù hợp. Yêu cầu đặt ra là bác sĩ siêu âm mạch máu phải nắm vững các nguyên lý, kỹ thuật siêu âm đồng thời phải có kiến thức về bệnh học.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Siêu âm Doppler hệ động mạch (ĐM) cảnh-sống nền ngoài sọ

•  Tiếng thổi vùng động mạch cảnh-sống nền
•  Khối đập theo nhịp mạch ở vùng cổ
•  Chấn thương vùng cổ
•  Mù thoáng qua
•  Tai biến mạch máu não thoáng qua
•  Đột quỵ do thiếu máu cục bộ
•  Choáng, ngất
•  Viêm mạch máu
•  Theo dõi tình trạng xơ vữa động mạch cảnh
•  Sau phẫu thuật hoặc can thiệp động mạch cảnh.

2. Siêu âm Doppler động mạch chủ bụng

•  Đau bụng
•  Khám lâm sàng ổ bụng phát hiện khối phình, đập theo nhịp tim
•  Rối loạn huyết động, nghi ngờ do vỡ phình ĐM chủ bụng
•  Người có tiền sử gia đình bị phình ĐM chủ bụng
•  Người bệnh phát hiện có phình động mạch ở các vị trí khác
•  Theo dõi sau đặt stent-graft ĐM chủ bụng.

3. Siêu âm Doppler hệ động mạch chi dưới

•  Đau cách hồi chi dưới
•  Đau chi dưới khi nghỉ
•  Loét, hoại tử chi dưới
•  Đánh giá khả năng liền sẹo của vết loét
•  Mất mạch chi dưới
•  Chỉ số ABI bất thường
•  Tím đầu chi
•  Tăng nhạy cảm với lạnh
•  Chấn thương và phình động mạch.

4. Siêu âm Doppler động mạch thận

•  Cơn tăng huyết áp (THA) kịch phát ở người bệnh THA trước đó vẫn được kiểm soát tốt
•  THA mới xuất hiện ở người trẻ tuổi
•  THA ác tính
•  Suy thận không giải thích được nguyên nhân
•  THA kèm theo xơ vữa động mạch chủ - chậu và ngoại vi
•  Suy thận sau điều trị ức chế men chuyển
•  Teo thận
•  Nhiều cơn phù phổi cấp kịch phát không có nguyên nhân từ tim
•  Phát hiện tình trạng tái hẹp sau can thiệp động mạch thận.

5. Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chi dưới

•  Chẩn đoán hoặc loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở người bệnh nghi ngờ bị huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc tắc mạch phổi trên lâm sàng.
•  Người bệnh có giãn tĩnh mạch nông trên lâm sàng, có thể có triệu chứng hoặc không.
•  Người bệnh không có giãn tĩnh mạch nông quan sát thấy trên lâm sàng, nhưng có các dấu hiệu nghi ngờ do tăng áp lực tĩnh mạch: phù, tê bì, chuột rút về đêm,...
•  Siêu âm lập bản đồ tĩnh mạch và hướng dẫn thủ thuật điều trị ở người bệnh có chỉ định điều trị suy tĩnh mạch.
•  Người bệnh có giãn tĩnh mạch dạng lưới hoặc mạng nhện trên da.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

01 bác sĩ chuyên khoa, đã được đào tạo về siêu âm Doppler mạch máu.

2. Phương tiện

•  Phòng siêu âm Doppler mạch máu: phòng sạch sẽ, đủ ánh sáng, và đủ rộng để có thể di chuyển máy siêu âm và/hoặc giường làm siêu âm.
•  Máy siêu âm Doppler với đầy đủ các chế độ siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler màu, siêu âm Doppler năng lượng.
•  Đầu dò siêu âm: 01 đầu dò phẳng có tần số 7,5-12,5 MHz, 01 đầu dò quạt có tần số 3,5-5 MHz, ngoài ra có thể trang bị thêm một số đầu dò khác: đầu dò dạng bút chì, để thăm dò bằng Doppler liên tục; đầu dò đặc biệt, để thăm dò mạch máu rất nông ở đầu chi.
•  Bục hai bậc, để người bệnh đứng khi siêu âm các tĩnh mạch nông chi dưới.

3. Mẫu kết quả siêu âm

Các mẫu kết quả siêu âm phù hợp với từng loại mạch máu được thăm dò.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Siêu âm Doppler hệ động mạch cảnh-sống nền

• Tư thế người bệnh và bác sĩ siêu âm: người bệnh nằm ngửa, thả lỏng, có thể gối đầu lên một gối mỏng. Bác sĩ siêu âm ngồi một phía của người bệnh, thường là bên phải, hoặc ngồi ở trên, phía đầu của người bệnh.
• Sử dụng đầu dò phẳng, bắt đầu bằng siêu âm 2D, mặt cắt ngang, đi từ nền cổ thăm dò động mạch cảnh chung, hướng lên trên, phía góc hàm, tới vị trí chia đôi động mạch cảnh trong và cảnh ngoài và thăm dò từng động mạch. Chú ý phân biệt động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài với nhau.
• Sau đó xoay dọc đầu dò, thăm dò ở mặt cắt dọc, phối hợp với Doppler màu (và Doppler năng lượng), đánh giá tình trạng xơ vữa và bệnh lý.
• Sử dụng Doppler xung để đo các thông số Vs, Vd, RI của từng động mạch cảnh.
• Thăm dò động mạch sống nền và gốc động mạch dưới đòn 2 bên ở mặt cắt dọc, trên siêu âm 2D, và Doppler (màu, xung).
• Các thông số khác cần đánh giá: chiều dày nội trung mạc động mạch cảnh, mức độ hẹp động mạch cảnh (theo ECST: European Carotid Surgery Trial; theo NASCET: North American Symtomatic Carotid Endarterectomy Trial).

2. Siêu âm Doppler động mạch chủ bụng

• Người bệnh nhịn ăn từ 6-8 tiếng, siêu âm ở tư thế nằm ngửa. Bác sĩ siêu âm sử dụng đầu dò 3-5 mHz, trước tiên thăm dò ĐM chủ bụng ở mặt cắt ngang, sau đó là mặt cắt trục dọc suốt dọc chiều dài ĐM chủ bụng, từ phần trên của ĐM chủ bụng, ở ngay dưới thùy trái gan, xuống tận chạc ba chủ chậu. Đo đường kính trước-sau của ĐM chủ bụng có ý nghĩa rất quan trọng, đặc biệt trong trường hợp có giãn hay phình ĐM chủ bụng.
• Nếu mặt cắt phía trước không thể thăm dò được do thành bụng quá dày, bụng nhiều hơi,... có thể yêu cầu người bệnh nghiêng sang một bên để thăm dò ĐM chủ bụng ở cửa sổ gan, lách, thận.
• Trong trường hợp phình ĐM chủ bụng, cần xác định khối phình hình túi, hình thoi hay hình trụ; vị trí so với động mạch thận và chạc ba chủ-chậu (thường khối phình ở dưới vị trí chia ĐM thận); đường kính trước sau của khối phình tại vị trí giãn nhất; chiều dài khối phình; cổ trên và cổ dưới túi phình; có huyết khối bám thành hay tách thành ĐM hay không...
• Các động mạch tạng trong ổ bụng cần thăm dò bao gồm ĐM thân tạng, ĐM lách, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới.

3. Siêu âm Doppler hệ động mạch chi dưới

- ĐM chủ bụng và các ĐM chậu được thăm dò bằng đầu dò có tần số 3,5-5 mHz, người bệnh nằm ngửa, duỗi hai chân, thư giãn hoàn toàn. Các động mạch ở đùi và cẳng chân được thăm dò bằng đầu dò phẳng có tần số từ 7,5-12,5 MHz, người bệnh được yêu cầu hơi gấp và xoay bên chân đang siêu âm ra phía ngoài.

- Các ĐM chi dưới được thăm dò lần lượt ở mặt cắt trục ngang, và mặt cắt trục dọc:

•  ĐM chủ bụng: đường kính ngoài được đo ở vị trí sát động mạch thân tạng, và ngay trên chạc ba chủ-chậu.
•  ĐM chậu chung, chậu ngoài, chậu trong, đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo, chày trước, chày sau, mác: thăm dò bằng siêu âm màu, đo kích thước trên siêu âm 2D, và đánh giá phổ vận tốc trên siêu âm Doppler xung.
•  Đánh giá cấp máu bàn chân qua động mạch mu chân và vòng nối ở gan chân.

- Trên siêu âm 2D, động mạch được thăm dò có dạng hai đường thẳng song song nhau, đập theo nhịp tim. Thành động mạch đều, nhẵn, bao gồm 3 lớp đi từ phía trong lòng ĐM ra:

•  Đường trong cùng mịn, mảnh, đậm âm, tương ứng với phản hồi của sóng siêu âm lên bề mặt nội mạc mạch máu.
•  Đường ở giữa giảm âm, tương ứng với bề dày lớp nội-trung mạc.
•  Đường ngoài cùng khá dầy, đậm âm hơn lớp trong, tương ứng với lớp ngoại mạc.

- Trên siêu âm Doppler xung, phổ Doppler động mạch chi dưới khi nghỉ có dạng tăng sức cản ngoại vi với hình ảnh ba pha đặc trưng :

•  Một đỉnh tâm thu nét và hẹp, bao gồm thành phần tâm thu dốc lên và thành phần cuối tâm thu dốc xuống nhanh.
•  Một phổ âm đầu tâm trương, phản ánh sức cản ngoại vi lớn.
•  Một sóng dương phản hồi, không hằng định, với một vài dao động phía sau, phản ánh sức đàn hồi tốt của động mạch (ở người trẻ).

4. Siêu âm Doppler động mạch thận

• Người bệnh cần được nhịn ăn từ 6-8 giờ trước khi làm siêu âm Doppler động mạch thận.
• Người bệnh được siêu âm trước tiên ở tư thế nằm ngửa. ĐM chủ bụng được thăm dò trước tiên ở mặt cắt dọc, để phát hiện tình trạng xơ vữa, phình hay hẹp ĐM chủ bụng. Sau đó, bác sĩ siêu âm xoay ngang đầu dò 900, thăm dò trên mặt cắt trục ngang và xác định vị trí của ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên. Gốc ĐM thận phải nằm ở mặt trước bên của ĐM chủ bụng, dưới ĐM mạc treo tràng trên khoảng 1 cm, ở vị trí 10-11 giờ trên mặt cắt ngang qua ĐM chủ bụng. Gốc ĐM thận trái xuất phát phía sau bên của ĐM chủ bụng, ở vị trí 4-5 giờ trên mặt cắt ngang. Trên siêu âm Doppler có thể thăm dò dòng chảy và đo các thông số Vs, Vd, RI tại gốc và đoạn gần của thân ĐM thận hai bên.
• Tiếp sau, người bệnh lần lượt quay nghiêng sang phải, và sang trái để thăm dò động mạch thận cùng bên ở vị trí thân ĐM thận đoạn xa, rốn ĐM thận và các ĐM nhu mô thận (ĐM cung). Chú ý là 40% trường hợp người bệnh có các biến đổi về giải phẫu như hai hoặc nhiều ĐM thận, hoặc là hai thận ở cùng một bên,...

5. Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch (TM) chi dưới

5.1. Hệ tĩnh mạch sâu chi dưới

• Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chi dưới luôn bắt đầu từ hệ tĩnh mạch sâu, tìm huyết khối, di tích huyết khối cũ, dòng trào ngược nếu có.
• Tư thế người bệnh: tĩnh mạch chủ dưới, các tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch đùi được thăm dò ở tư thế nằm ngửa, thư giãn hoàn toàn. Tĩnh mạch khoeo và các tĩnh mạch sâu ở cẳng chân được thăm dò ở tư thế ngồi thõng hai chân xuống đất, thả lỏng hoàn toàn.
• Tiến trình siêu âm bắt đầu từ cao xuống thấp: siêu âm lần lượt từng điểm một suốt dọc trục tĩnh mạch từ tĩnh mạch chủ dưới tới các tĩnh mạch sâu ở cẳng chân, quan sát các tĩnh mạch trên cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc. Với mỗi tĩnh mạch: đánh giá lòng tĩnh mạch, thành tĩnh mạch, tổ chức xung quanh, so sánh với tĩnh mạch bên đối diện. Ở mỗi mặt cắt đều phải dùng đầu dò ấn vào tĩnh mạch, gọi là nghiệm pháp ấn, bình thường tĩnh mạch sẽ xẹp lại hoàn toàn.
• Kết hợp thăm dò siêu âm 2D với Doppler xung hay Doppler màu bằng cách thay đổi tốc độ (giảm PRF) để có thể ghi được dòng chảy tĩnh mạch với tốc độ thấp. Yêu cầu người bệnh làm nghiệm pháp Valsalva, hoặc sử dụng nghiệm pháp đuổi máu tĩnh mạch để tìm dòng trào ngược trong lòng tĩnh mạch sâu.

5.2. Hệ tĩnh mạch nông

• Tư thế người bệnh: người bệnh đứng lên trên một bục thấp, trụ chân vào bên đối diện, còn chân bên siêu âm thả lỏng và hơi xoay ra bên ngoài.
• Với TM hiển lớn: khảo sát siêu âm 2D bắt đầu bằng mặt cắt ngang, từ vị trí nối ™ lớn với TM đùi chung, tới thân TM hiển lớn ở đùi, cẳng chân. Phát hiện các TM xuyên. Đo đường kính TM ở các vị trí. Dùng nghiệm pháp ấn để tìm HKTM nông. Phối hợp siêu âm Doppler màu và xung để tìm dòng trào ngược tự nhiên hoặc thông qua các nghiệm pháp bóp cơ, Valsalva. Tìm dòng trào ngược trong các tĩnh mạch xuyên.
• Với TM hiển nhỏ: cũng tuân theo trình tự trên.
• Lập bản đồ tĩnh mạch với kích thước từng vị trí của tĩnh mạch, sự phân nhánh của các tĩnh mạch nông, và mô tả dòng trào ngược trong các tĩnh mạch tương ứng.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Không có tai biến trong quá trình siêu âm.