Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Bệnh viện nhi đồng 1

A. PHẦN NỘI KHOA

Chương I: Cấp cứu tai nạn

1. LỌC BỆNH VÀ XỬ LÝ CẤP CỨU

I. Đại cương

Tử vong trong bệnh viện thường xảy ra trong vòng 24 giờ đầu. Phần lớn các trường hợp tử vong này có thể ngăn ngừa được nếu trẻ bệnh nặng được lọc bệnh, phát hiện dấu hiệu cấp cứu sớm và xử trí kịp thời.

Lọc bệnh là một qui trình sàng lọc nhanh trẻ bệnh khi trẻ được đưa đến cơ sở y tế tại phòng đăng ký, ngoài ra có thể áp dụng tại phòng khám bệnh hoặc khoa cấp cứu.

II. Phân loại

Nhanh chóng phân loại trẻ thành 3 nhóm sau:

• Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cần cấp cứu ngay hoặc chuyển vào khoa Cấp cứu.
• Trẻ có dấu hiệu ưu tiên sẽ được khám trước để đánh giá và điều trị kịp thời.
• Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu hoặc ưu tiên sẽ được khám bệnh theo thứ tự.

III. Thứ tự các bước lọc bệnh (lưu đồ 1)

Hỏi bà mẹ lý do đưa trẻ đến khám cùng lúc quan sát và sờ tay chân trẻ.

1. Tìm những dấu hiệu cấp cứu đồng thời xử trí cấp cứu ngay hoặc chuyển vào khoa cấp cứu

Nếu trẻ có bất kỳ dấu hiệu cấp cứu nào phải cấp cứu ngay, kêu gọi giúp đỡ, sau đó tiếp tục và hoàn thành việc đánh giá và làm xét nghiệm cấp cứu: thử đường huyết bằng que (Dextrostix), dung tích hồng cầu (Hct).

Tìm các dấu hiệu cấp cứu theo thứ tự ưu tiên:

• Dấu hiệu cấp cứu hô hấp:
  • Ngừng thở hoặc cơn ngừng thở.
  • Tím tái.
  • Rút lõm ngực nặng.
  • Thở rít thì hít vào khi nằm yên.
  • Trẻ thở rít, hỏi bà mẹ trẻ có hít sặc không. Nếu có trẻ bị dị vật đường thở
• Dấu hiệu sốc:
  • Tay chân lạnh kèm.
  • Thời gian đổ đầy mao mạch chậm ≥ 3 giây bằng cách ấn làm trắng móng tay. Thời gian đổ đầy mao mạch là thời gian làm hồng trở lại móng tay.
  • Mạch cổ tay yếu, nhanh hoặc không bắt được.
  • Tìm vết thương đang chảy máu để cầm máu và hỏi bà mẹ nếu xuất hiện đột ngột sau chích thuốc hay côn trùng cắn nghi sốc phản vệ.
• Dấu hiệu hôn mê hoặc co giật:
  • Mức độ tri giác được đánh giá nhanh bởi thang điểm AVPU:
    • A (alert): trẻ tỉnh.
    • V (voice): đáp ứng với lời nói.
    • P (pain): đáp ứng với kích thích đau (véo da hoặc kéo tóc vùng trán).
    • U (unconscious): hôn mê. Trẻ cần cấp cứu khi không đáp ứng với kích thích đau hoặc đang co giật.
  • Hỏi bà mẹ trẻ có bị chấn thương đầu cổ. Nếu có hoặc nghi ngờ, phải cố định cổ ngay.
• Dấu hiệu mất nước nặng ở trẻ bị tiêu chảy. Mất nước nặng khi có ≥ 2 dấu hiệu sau:
  • Trẻ li bì hoặc khó đánh thức.
  • Dấu hiệu mắt trũng.
  • Nếp véo da bụng mất rất chậm (>2 giây).

2. Tìm các dấu hiệu ưu tiên để trẻ được khám trước, điều trị kịp thời

Trẻ có dấu hiệu ưu tiên khi có một trong các dấu hiệu sau:

• Sốt cao.
• Li bì, bứt rứt, không yên.
• Suy hô hấp: (ngưỡng thở nhanh: trẻ < 2 tháng: ≥ 60 lần/phút; trẻ 2 tháng – dưới 12 tháng: ≥ 50 lần/phút; trẻ 12 tháng – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút).
• Gầy mòn nặng hoặc phù 2 bàn chân.
• Lòng bàn tay rất nhợt.
• Phỏng.
• Tai nạn, ngộ độc.
• Trẻ bệnh dưới 2 tháng tuổi.
• Có giấy chuyển viện từ tuyến trước.

Những trẻ có dấu hiệu ưu tiên đều có nguy cơ diễn tiến nặng và nhanh, vì thế cần khám, đánh giá trước để xử trí kịp thời, không phải xếp chờ thứ tự khám. Nếu trẻ có chấn thương hoặc có vấn đề ngoại khoa thì cần có sự hỗ trợ của ngoại khoa.

3. Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu, không có dấu hiệu ưu tiên

Nếu trẻ không có dấu hiệu cấp cứu cũng như ưu tiên thì chờ khám theo thứ tự. Tiêu chuẩn chuyển vào khoa cấp cứu khi trẻ có 1 trong các dấu hiệu:

• Ngừng thở hoặc cơn ngừng thở.
• Tím tái.
• Rút lõm ngực nặng.
• Thở rít thì hít vào khi nằm yên.
• Sốc.

IV. Xử trí

1. Cấp cứu hô hấp

2. Cấp cứu sốc (Lưu đồ 5)

3. Cấp cứu trẻ hôn mê, co giật

4. Cấp cứu mất nước nặng (Lưu đồ 9)

Tất cả trẻ sau khi được lọc bệnh và xử trí cấp cứu phải được hỏi bệnh sử, thăm khám toàn diện, chỉ định xét nghiệm để có chẩn đoán xác định và điều trị nguyên nhân