Gây mê nội khí quản phẩu thuật nội soi thai ngoài tử cung

I- ĐẠI CƯƠNG

Gây mê nội khí quản phẩu thuật nội soi thai ngoài tử cung kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt nội khí quản với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật.

II.CHỈ ĐỊNH

• Phẫu thuật nội soi trên người bệnh thai ngoài tử cung không xuất huyết nội trầm trọng
• Kiểm soát dường hô hấp bằng mặt nạ khó khăn.
• Duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

•  Người bệnh không đồng ý
•  Không đủ phương tiện gây mê, hồi sức
•  Không thành thạo kĩ thuật

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện ký thuật

•  Bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện:

• Hệ thống máy gây mê kèm thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (ECG, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ) máy phá rung tim, máy hút...
• Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ (mask), bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
• Lidocain 10% dạng xịt.
• Salbutamol dạng xịt.
• Các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản (laryngeal mask), ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng...

3. Người bệnh

•  Thăm khám gây mê trước mổ phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ
• Tư vấn về các tai biến trong gây mê mổ nội soi như thuyên tắc khí , tràn khí dưới da, đau vai sau mổ , xuất huyết nội , thủng tạng rổng., giải thích cho người bệnh cùng hợp tác.
•  Đánh giá đặt ống nội khí quản khó.
•  Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ (nếu cần).

4. Hồ sơ bệnh án

• Theo qui định của Bộ y tế

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ : Phiếu tư vấn , biên bản hội chẩn , giấy cam đoan

2. Kiểm tra người bệnh : Xác định tên tuổi ,địa chỉ và số nhập viện trên vòng đeo tay, răng giả , giờ ăn cuối

3. Thực hiện kỹ thuật

- Các bước tiến hành chung:

•  Tư thế: nằm ngửa, thở oxy 100% 3-6 l/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút.
•  Lắp máy theo dõi dấu sinh tồn, phải có thông số EtCO2 trong mổ nội soi
• Thiết lập đường truyền có hiệu quả.
•  Tiền mê:fentanyl 100mcg và midazolam 2mcg

- Khởi mê:

•  Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch (propofol, etomidat, thiopental, ketamin...), thuốc mê bốc hơi (sevofluran., ..)
•  Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, morphin...
•  Thuốc giãn cơ (nếu cần): (succinylcholin, rocuronium, vecuronium...).
• Dự phòng trào ngược với thuốc chống thụ thể H2 và Metoclopramid
•  Điều kiện đặt ống nội khí quản: người bệnh ngủ sâu, đủ độ giãn cơ (trong đa số các trường hợp).

- Kĩ thuật đặt nội khí quản đường miệng:

•  Mở miệng, một tay dưới cổ để cổ thẳng,đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
•  Tiến hành khởi mê nhanh và làm thủ thuật Sellick trong trường hợp dạ dày đầy (ấn sụn nhẫn 20-30 kg ngay khi người bệnh mất tri giác tới khi đặt ống nội khí quản xong).
•  Luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm.
•  Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.
•  Bơm bóng nội khí quản.
•  Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
•  Cố định ống bằng băng dính .
•  Đặt canul vào miệng để tránh cắn ống (nếu cần).

- Trong trường hợp đặt nội khí quản khó: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

- Duy trì mê:

•  Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau thuốc giãn cơ (nếu cần).
•  Kiểm soát hô hấp bằng máy hoặc bóp tay.
•  Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)...
•  Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt.
•  Đề phòng ống nội khí quản sai vị trí, gập, tắc.

4. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản

•  Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
•  Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu có).
•  Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
•  Mạch, huyết áp ổn định.
•  Thân nhiệt > 350 C.
•  Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

•  Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
•  Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên
•  Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở
•  Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ

2. Rối loạn huyết động

•  Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp)
•  Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân

3. Tai biến do đặt nội khí quản

- Không đặt được ống nội khí quản

• Xử lý theo qui trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.

- Đặt nhầm vào dạ dày

•  Nghe phổi không có rì rào phế nang, không đo được EtCO2.
•  Đặt lại ống nội khí quản.

- Co thắt thanh - khí - phế quản

•  Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
•  Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.
•  Nếu không kiểm soát được hô hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

- Chấn thương khi đặt ống

• Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở...
• Xử trí tùy theo tổn thương.

4. Các biến chứng về hô hấp

•  Gập, tụt, ống nội khí quản bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.
•  Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.

5. Biến chứng sau rút ống nội khí quản

•  Suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản do nhiều nguyên nhân
•  Đau họng khàn tiếng
•  Co thắt thanh - khí - phế quản
•  Viêm đường hô hấp trên
•  Hẹp thanh - khí quản

Xử trí triệu chứng và theo nguyên nhân

6. Các tai biến trong nội soi

• Thuyên tắc khí
• Tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi
• Loạn nhịp tim do ưu thán
• Thủng tạng rổng gây viêm phúc mạc
• Vết thương mạch máu
• Tư thế Trenderlenburg: làm tăng nguy cơ xẹp phổi, giảm lưu lượng máu nội tạng,giảm compliance phổi

Lưu ý các vấn đề sau:

•  Khi nội soi ổ bụng với tư thế Trenderlenburg, đầu không thấp quá 15 độ
• Áp lực bơm khí CO2 vào ổ bụng từ 12-15 mmHg
• Theo dõi ưu thán qua Capnography, EtCO2 không quá 50 mmHg
• Đề phòng xẹp phổi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất