Bệnh phổi mạn tính ở trẻ sơ sinh - Bộ y tế 2015 

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm

- Bệnh phổi mạn tính (CLD) còn được gọi là loạn sản phổi phế quản (bronchopulmonary dysplasia – BPD) hậu quả của thông khí áp lực cao trong
khi cấu trúc và chức năng phổi chưa trưởng thành và ngộ độc oxy.

- Theo Viện quốc gia của Mỹ về Sức khỏe trẻ em và phát triển con người (NICHHD - 2001) định nghĩa CLD khi trẻ vẫn có nhu cầu oxy ở thời điểm:

•  Vượt quá 36 tuần tuổi thai (tuổi tính từ kỳ kinh cuối - PMA) đối với trẻ sinh non < 32 tuần tuổi thai.
•  Hoặc ở mức 29 – 55 ngày tuổi đối với trẻ sinh non ≥ 32 tuần tuổi thai.

- CLD làm tăng nhu cầu oxy và thời gian thở máy, tăng áp lực động mạch phổi, xơ phổi, xẹp phổi, hạn chế chức năng phổi diễn biến nặng nhiễm trùng tỷ lệ tử vong tăng cao.

1.2. Dịch tễ

- Tỷ lệ hay gặp ở những trẻ đẻ non < 32 tuần tuổi thai đặc biệt những trẻ non tháng và nhẹ cân.

- Yếu tố nguy cơ:

- Giai đoạn chu sinh

•  Niệu nang tĩnh mạch rốn: được cho là liên kết với tăng nguy cơ CLD.
•  Tuổi thai < 30 tuần
•  Sơ sinh nhẹ cân, cân nặng < 1500 gram (đặc biệt dưới 1000 gram)
•  Trẻ nam.
•  Viêm màng ối ở mẹ.
•  Gia đình có tiền sử hen.

- Sau sinh

•  Hồi sức: các khả năng tổn thương phổi đáng kể trong những giây phút đầu tiên được hồi sức tích cực ngay sau khi sinh gây ra thay đổi đáng kể cấu trúc phổi.
•  Thông khí (Barotrauma & Volutrauma): trẻ sơ sinh nhận được thông khí liên tục qua ống nội khí quản do hội chứng suy hô hấp (RDS), hoặc các rối loạn khác (đặc biệt là khi máy thở áp lực cao và FiO2 cao ) trong một thời gian kéo dài.
•  Oxy độc tính
•  Bệnh màng trong không tiến triển tốt sau 3 – 4 ngày điều trị.
•  Nhiễm trùng.
•  Còn ống động mạch : một trong những yếu tố gây CLD do sự cần thiết phải thông khí hỗ trợ lại, hoặc tăng thông khí.
•  Nuôi dưỡng, tăng nhu cầu về năng lượng nhanh quá mức.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

- người bệnh phụ thuộc O2 theo thời gian.

•  Trẻ < 32 tuần: > 36 tuần tuổi điều chỉnh
•  Trẻ ≥ 32 tuần: 29 – 55 ngày tuổi.

- Suy hô hấp:

•  Nhịp thở: >60 l/ph hoặc < 30 l/ph
•  Phập phồng cánh mũi, co rút cơ hô hấp, thở gắng sức.
•  Cơn ngừng thở: > 20 giây hoặc < 20 giây kèm tần số tim < 100 l/ph
•  Tím trung ương: SpO2 giảm < 85%
•  Nghe phổi có thể có ran ẩm, ran ứ đọng hay không

- Yếu tố nguy cơ.

2.2. Cận lâm sàng

- Chức năng phổi thông qua khí máu:

•  pH: biểu hiện còn bù, trong giới hạn
•  PaCO2: thường tăng
•  PaO2: thường giảm.
•  Mức độ tăng giảm % tùy thuộc vào nguyên nhân gây CLD

- Tiêu chuẩn khí máu: Ba chỉ số đánh giá mức độ oxy hóa bị rối loạn:

•  Tỷ số áp lực oxy động mạch - phế nang (PaO2/PAO2 hoặc A/aO2)
•  Độ chênh áp oxy phế nang - động mạch (PAO2 - PaO2 hoặc A-aDO2) mmHg, tăng khi tình trạng oxy hóa bị xấu đi.
•  Tỷ số oxy hóa được biểu hiện bằng millimet thủy ngân, giảm nếu tình trạng oxy hóa xấu đi.

- Tiêu chuẩn X – quang:

•  Hình ảnh viêm phế quản phổi.
•  Hình ảnh phổi tăng thể tích, nhiều vùng ứ khí, hình sợi.

- Siêu âm tim loại trừ các tổn thương tim bẩm sinh, còn ống động mạch.

- CT Scaner

3. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN: Theo tuổi thai

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

•  Viêm phổi kéo dài không đáp ứng kháng sinh: Xquang + bằng chứngnhiễm khuẩn.
•  Còn ống động mạch: dựa siêu âm tim.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Điều trị tiếp tục liệu pháp oxy hay thở máy

•  Hỗ trợ oxy, NCPAP, thở máy
•  Theo dõi khí máu được đảm bảo: pH: trong giới 7.35 – 7.45, PaCO2 có thể chấp nhận 55 – 70 mmHg.
•  SpO2: 90 – 95%

5.2. Dinh dưỡng

•  Đảm bảo sự phát triển thích hợp.
•  Tổng nhu cầu năng lượng có thể lên tới 150 Kcal/kg/ngày và lượng acid – amin đạt 3.5 – 4 gram/kg/ngày.
•  Tổng dịch có thể phải hạn chế < 150 ml/kg/ngày

5.3 Thuốc lợi tiểu

•  Thiazide hoặc spironolactone
•  Furosemide: 1 mg/kg/ngày (tiêm tĩnh mạch)

5.4. Thuốc giãn phế quản:

•  Hiện nay, việc sử dụng khí dung steroid không được khuyến khích, không có bằng chứng rằng tác dụng của khí dung steroid có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc CLD.
•  Có thể sử dụng beta-agonists, ipratropium bromide hoặc methylxanthines cho CLD.

5.5. Corticosteroid

•  Có thể sử dụng hydrocortisone liều ban đầu 5 mg/kg.
•  Hoặc dexamethasone: thời gian của đợt điều trị steroid là một vấn đề,nliều thấp < 0.75 mg/kg/ đợt

5.6. Nitric Oxide:Hiện tại không đủ bằng chứng để sử dụng iNO thường xuyên cho tất cả trẻ sơ sinh non.

5.7. Tăng cường miễn dịch

5.8. Phòng nhiễm trùng: kháng sinh thích hợp5.9. Tư vấn gia đình

6. CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG

•  Dự phòng corticosteroid (ANS) khi dự đoán là sinh non. ANS giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của bệnh màng trong, và do đó giảm sự cần thiết phải thở máy, vì vậy giảm CLD.
•  Hạn chế dùng quá nhiều oxy liều cao và thở máy.
•  Điều trị surfactant sớm tránh phụ thuộc máy thở, khuyến khích việc thoát máy sớm và thở CPAP sau khi bơm surfactant. Đặc biệt đối với những sơ sinh < 28 tuần tuổi cần dùng surfactant ngay tại phòng đẻ.
•  Hạn chế dịch truyền đối với những trẻ sinh quá non, nguy cơ còn ống động mạch vào ngày 1 và 2 của cuộc sống.
•  Sử dụng FiO2 tối ưu hóa trên máy thở để đảm bảo PaO2 đạt tới đích.